做完双眼皮，我的睫毛飞流直下三千尺……

一般的眼睑闭合障碍可直接观察到，通常由于皮肤组织缺失导致。但是另有一种眼睑闭合问题是动态性的外眦功能障碍，病因在于眼睑附件紧张度衰减。

睑成形术后，由于开裂或缺少上眼睑及外眦附件支持不足导致的眼睑闭合障碍很容易被忽视，因为从静态的照片上看不出端倪，只有在眨眼时才能发现，这种症状被称为“鱼嘴样畸形”（Fishmouthing）——临床上很容易被忽视的一种睑成形术后并发症，作者推荐动态诊断。

图1 （A）正常眼睑外眦附件比较紧实；（B）正常的眼睑纵向闭合时，在眦韧带的阻力下，内部眼轮匝肌收缩；（C）外眦韧带开裂且松弛；（D）患者眼轮匝肌挛缩使眨眼动作显得无力且呈鱼嘴样畸形
鱼嘴样畸形多见于睑成形术后闭合障碍以及产生眼部不适的患者，基本的临床症状是术后一周或一个月因外眦韧带松弛及开裂出现眼部干涩。鱼嘴样畸形的诊断可以通过眨眼动作、向鼻部方向推外侧眼角、内部眼轮匝肌过度代偿收缩产生的垂直皱纹、上睑睫毛中部变直以及任何程度的眼睑闭合不全来辨认。
眼角开裂的静态临床症状多在外侧巩膜三角区可见。由于外眦向内移位，导致各种程度的巩膜三角区呈弧形或狭窄并伴随眼睛畸形。此外，在许多受鱼嘴样畸形困扰的患者中，其上睑睫毛通常笔直并内旋，眨眼时尤为明显。睫毛弯曲度的变化同上睑外眦韧带开裂的程度成正比，多见于外眦处三分之一的睫毛。这种睫毛异样被称为“牛睫毛（cow lash deformity）”（图2）。

图2 （A）该52岁女性显示外眦开裂，外侧巩膜三角区较小，睫毛畸形以及鱼嘴样畸形（视频地址：www.aestheticsurgeryjournal.com）。（B）眨眼时出现“牛睫毛”，即睫毛笔直内旋。（C）牛的睫毛

在外侧眶缘进行手指定位操作是确定眼角紧绷是否会导致鱼嘴样畸形的重要方法。这种操作包括将外眦韧带推向外侧眶缘，此举可以显示眼角收缩如何导致眼睑闭合不全及睫毛异常（图3）

图3 （A）61岁女性，有鱼嘴样畸形，眨眼时右眼闭合障碍（B）手指定位测试是诊断FS的重要工具，在外眦部位拉紧，将上下眼睑韧带拉向外侧眼窝边缘，此举使眼睑完全闭合
方法
研究对象为2003-2011年间在作者诊所做二次睑成形术的56名患者。这些患者均患有鱼嘴样畸形超过8年，经历第一次手术后希望消除眼部干燥及其它不适。56人中的36人拥有术前及术后的眨眼动作录像，系统分析主要围绕该36名患者进行，以便确定鱼嘴样畸形的动态症状并建立诊断标准。
结果
表1 36名睑成形术后鱼嘴样畸形的症状和征兆

表2 鱼嘴样畸形的诊断标准

讨论外侧巩膜三角区以及眼裂的形状是诊断外眦开裂致鱼嘴样畸形的关键。患者术前术后录像是睑成形术后眼睑闭合问题的重要评估工具。动态的录像帮助我们确定了获得性上/下外眦腱膜松弛或开裂是鱼嘴样畸形的主要原因，而解决方法是行眦锚着术。

眼轮匝肌的失神经支配被认为是眼睑闭合障碍的原因，因为眼袋去除术经皮入肌皮瓣时，面部神经的颧支断裂。但是轮匝肌接受双重神经支配，所以从功能上来说，应该有两个独立的肌肉团。内部眼轮匝肌是眨眼动作的主要的应答肌肉，受脸部颊支神经支配。这一神经分支在肌肉内部且不会因传统睑成形术而断裂。内部眼轮匝肌是下睑泪腺抽运机制的基本应答肌肉（图4）。

图4 内部眼轮匝肌（inner canthal orbicularis）的图解。由面部颊支（buccal branch）支配，在眨眼动作（blinking）、下眼睑紧张度（lower-lid tone）、泪管泵（tear pump）运作中起作用
眦以外的眼轮匝肌占据了眼睑外侧三分之二的弧度，受颧支独立支配。其收缩为眼睑提供表情动作并起到保护眼睛的作用（图5）。

图5 眦以外的眼轮匝肌（extracanthal orbicularis）受颧支（zygomatic branch）支配，一般的眨眼动作不会触动该肌肉。只有在面部表情或特殊保护作用时收缩
睑成形术前通过对解剖和病人肌电讯号的了解以及经历过睑成形术的人群证实了切除眦外眼轮匝肌后肌肉神经支配的存在。因此，外侧腱膜松弛或开裂是鱼嘴样畸形的原因，而非眼睑失神经支配造成。一旦通过眦锚着术修复完整了外眦，眼睑闭合障碍也就解决了。睑成形术后有闭合障碍以及不明原因的外眦开裂的患者不易接受上睑皮肤移植或金属固定（gold weights），如果不联合眦锚着术，这些都不见效。
基本所有鱼嘴样畸形患者都有不同程度的上睑松弛，通过眦锚着术能够恢复紧张度。矫正治疗需要对眼角腱膜进行钻孔固定至外侧眶缘，以便有效恢复外眦完好。选择钻孔固定术是根据之前手术局部组织情况/瘢痕，并确认缝合能够安全地把组织固定在一个部位。36位研究对象均重新接上了腱膜（图6）。

图6 在外侧眶缘行上、下睑腱膜外眦锚着术结合钻孔固定。（A）钻孔固定术结合外眦成形术（canthoplasty）通常用于缩短上、下眼睑。（B）钻孔固定术结合外眦固定术（canthopexy），不切除眼睑。（C）锚着术的缝合结构。一个钻孔从外侧眶缘延伸至颞肌（temporalis）筋膜（fascia）

外侧眶缘下眼睑眦附件的水平同突眼有关。当眼角附件被加固之后，必须避免上睑腱膜非正常位移，否则会减弱上睑紧张度造成闭合问题。对于突眼患者，要求上睑腱膜向心（“交叉”眦锚着术），达到理想的眼闭合效果（图7）。

图7 突眼患者眦锚着术的正确位置，保留眼裂（eye fissure）的形状。眼角上移会影响上睑腱膜紧张度和功能导致上睑闭合障碍。上睑外眦腱膜向心可以保证眼闭合的强度和速度，称为“交叉”眦锚着术（“crisscross” canthal anchoring），一般用于突眼患者
间隔物植入对于下睑回缩或突眼患者来说可作为一种矫正措施（图8）。对于经历过多次手术的患者，利用自体筋膜或非细胞真皮基质修补外眦腱膜比较合适（图9）。

图8 间隔物植入可以经结膜（transconjunctivally）也可以经皮（transcutaneously）。一般用于眦锚着术无法上移以及需要提升下眼睑的眼突患者

图9 从外眦到外侧眶缘的修复移植。很多患者眼角的软组织不足除了眦锚着术长期修复还需要加固。自体筋膜或异体材料（猪脱细胞真皮基质）都可利用。修复可以单独用于下睑外眦加固，合适时也可用于上睑。
为使FS矫正术达到理想效果，术前和术中都必须考虑到患者突眼、下睑回缩以及上睑松弛这些因素，特别是突眼因素，将影响眦锚着术的定位水平同时决定是否需要进行间隔物植入。
外眦附件修复结合适当的眼角定位，能够修复眼裂性状改善闭合不全症状。单纯的外眦固定术或骨膜固定结合韧带悬吊对于修复外眦效果不佳。经历过眼睑手术的患者通常伴有组织缺失的情况，同时几乎所有的本实验对象均有瘢痕。因此，钻孔固定可算是一种可靠且稳定的修复方法。对于眼睑位置异常及闭合障碍的患者，主治医生一般倾向单一手术治疗，钻孔眼角固定术因其可预见性，是一种理想的单一手术矫正法。
结论
睑成形术后眼部不适及干燥的患者应该考虑是否是鱼嘴样畸形。鱼嘴样畸形临床征兆比较宽泛，最好通过观察眨眼时的动态影像来做诊断，术前/后录像分析就是诊断的关键依据和评估工具。对鱼嘴样畸形的正确认知以及个性化的手术方案对于缓解症状以及矫正眼睑畸形都是十分有效的。

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