DAY13《面部“三沟”的注射（泪沟、法令纹、木偶纹）》
面部“三沟”泪沟、鼻唇沟、下唇沟形成了影响面容的三个“八”字，故俗称“三八线”。这三条沟虽有着与皱纹相似 的外观，却有着不同的成因与解剖结构，注射方法与其他的皱纹也有着明显不同。
01泪沟
一、概述 ：
泪沟，是眶下缘由内眦行向外下的浅沟，为鼻区与眶区的分界线，亦称眶鼻沟或鼻睑沟。
有些人由于遗传因素所致，内眦区的眶下皮下组织不足和（或）眶下脂肪团较肥厚向前膨出，泪沟处在较年轻时就会产生较明显的凹陷和（或）阴影外观。
更多的人则是随着年龄的增大，内眦区的眶下皮下组织逐渐减少，皮肤弹性变差出现阴影和凹陷，同时下睑皮肤与眼轮匝肌的松弛，眶下脂肪团向前疝出和颧颊脂肪垫萎缩，其共同的作用使下睑到颧颊域自 然流畅的、年轻特征的轮廓曲线中断，显出更明显的泪沟形态，使患者表现为更加疲惫苍老的面容。
选择性地填充颧颊区域，可以恢复下睑和颧颊区域流畅的面容轮廓，从而呈现出更加充满活力的年轻 面容。
内眦部眶下区的血管较为丰富，在注射时一定要注意尽可能避免刺破或注射入血管中。
◎眼睑部位的动脉分布
二、治疗方法：
1.术前麻醉：
术前局部冰敷5分钟左右，无需麻醉或使用5%利多卡因软膏表面敷贴30~40分钟，可先少量注射含肾上腺素的局麻药以使小血管收缩，降低出血风险。
2.注射示意图及注射方法：
（1)使用左手拉伸绷紧皮肤，针尖斜面朝下，注意避开表面可见的静脉血管，由外下向内上方，斜行刺入，贴着骨膜上行至注射点。
（2)略后退，回抽确认无回血后，行单点注射或较短的线状注射，至皮肤微凸起。
（3)抽针后按压抚平；观察外观变化，可在凹陷未矫正满意处的真皮深层再少量补充注射。
（4)较浅的泪沟可只注射真皮深层。
◎泪沟填充注射
3.注射层次： 骨膜上，真皮深层。
4.参考注射剂量 0.2~0.5ml/侧。
5.注意事项 ：
（1)对于那些睑袋较小且有明显泪沟阴影的患者，填充是较理想的解决办法。
（2)若患者的睑袋较为明显，单纯行填充治疗反而会加重睑袋的外观，难以达到满意的效果，因此，尤其对于较年轻的患者，应行经睑结膜去睑袋术，待完全恢复后再行填充；年长的患者可通过皮肤切开手术，在矫正睑袋的同时，利用自体的眶隔脂肪来对泪沟进行填充，若术后泪沟处仍有凹陷，可使填充剂少量补充注射。
（3)由于透明质酸的强亲水性，眶周部位的过量注射还可能导致下睑肿胀、水肿（时隐时现，常见于过敏体质患者或与摄人高盐分食物有关）。因此，对于有眼袋或淋巴管性水肿者，注射时最好采用不足量校 正，通过多次注射达到理想效果。
（4)针尖朝下注射可以最大限度地减少浅表层次的填充剂聚集。
（5)内眦部位的眶下区血管丰富，一定要避免注射物进入血管，紧贴骨膜上方为几乎没有血管的疏松结缔组织，以及真皮深层均为相对较为安全的注射层次。
（6)确认接触骨膜后稍退针注射，勿注射入眶隔膜下。
（7)初学者可以使用肾上腺素的局麻药以诱导血管收缩以减少风险，但局麻药的体积可能会影响填充剂注射效果，易导致患者术后的外观不满意，故在技术纯熟后不推荐使用。
（8)也有些医师建议使用前进式注射法，即将针尖刺入皮下后，先少量推药，待填充剂顺组织间疏松腔隙浸润，将组织撑开后，再向前进针，这种注射方法能对血管起一定的保护作用，可减少不慎刺破血管而 瘀青的概率，但不易控制填充剂的精确分布，注射时剂量一定要小，以免过多的填充剂扩散到非填充部位。
（9)可联合下睑凹陷、下睑纹及颧部的填充同时治疗，以增加整体效果。
（10)注射区域最内侧离鼻背要保持2~4mm的距离，以免增加鼻背宽度，影响面部的立体感。
◎泪沟填充注射操作
6.常见的不良反应及对策：
（1)黑眼圈：由于注射后刺破毛细血管，瘀血被包裹在透明质酸里而形成，一般需要5~10天，甚至更久:才能消退，故在注射时应尽量减少针眼的数目，在术后立即冰敷能有一定的预防及缓解作用。
（2)睑袋加重：将填充剂错误地注射到眶隔的后面，或者在眶下皱纹处注射过多都会产生睑袋加重或眶周凹凸不平的外观，注射物为透明质酸可用透明质酸酶注射溶解，若是其他填充材料，经常热敷可增快其吸收，有助于症状的缓解。
（3)失明：最严重的并发症，可与眼部小动脉出血造成眼球后血肿压迫视神经有关。也可由注射填充剂由周围血管反流进入眼动脉系统，进而栓塞视网膜中央动脉而导致，要掌握好注射层次，避免刺破血管，采用边推填充剂边进针的注射法，或在注射前使用少量含肾上腺素的局麻药以收缩小血管，可有效避免出血；术中若有少量出血，应按压片刻，确定出血停止后 再继续注射，若有较为明显的出血，应立即停止注射，迅速冰敷按压止血。
◎泪沟填充注射前后对比
02鼻唇沟（法令纹）
◎鼻唇沟分区
一、概述：
鼻唇沟是由鼻翼两侧至口角外下方的浅沟，上端起于鼻翼外上方的鼻翼沟，随即行向外下方。起 始段位于鼻区与眶下区之间，称鼻面沟，继向下位于颊区与唇区之间，称唇面沟。
按鼻唇沟与深部肌肉的相对应关系分为3区：
（1)上唇提肌区：约占鼻唇沟的上1/3,该区为上唇提肌群的止点，包括提上唇肌、提上唇鼻翼肌、颧小肌和颧大肌，其中以提上唇肌和颧大肌最为重要。
（2)蜗轴区：位于口角的外侧，为鼻唇沟的中段，是口周肌群在口角外侧会聚所致，扪之呈结节状团 块，谓之蜗轴。
（3)颈阔肌区：位于下唇外下方，为鼻唇沟的下段，是颈阔肌中部纤维与轮匝肌、降下唇肌和降口角肌相融合之处。
二、治疗方法：
1.术前麻醉：
术前局部冰敷5分钟左右，无需麻醉或使用5%利多卡因软膏表面敷贴30~40分钟，恐惧感较重或配合较差的患者可在眶下孔区域注射少量局麻药。
2.注射示意图及注射方法：
◎浅鼻唇沟注射示意
（1)较浅的鼻唇沟：
1)沿皱纹方向由下而上进针，于皮下行连续线状注射至鼻唇沟微凸起，鼻外侧区接近鼻基底的位置 一般鼻唇沟较宽较深，可以行蕨叶形注射或者多平面扇形加强注射。
2)按压塑形后嘱患者反复微笑表情，根据情况于真皮深层连续线状少量注射补充治疗。
◎较深的鼻唇沟注射示意
◎较深的鼻唇沟注射示意
（2)较深的鼻唇沟：
较严重的鼻唇沟若采用同一方向不同层次的连续线状注射易引起微笑时与颊部 过渡不自然或表面毛虫样外观，故应采取不同方向多平面交叉填充，在填充好基底的情况下再按较浅的鼻唇沟注射。
1)在鼻外侧区上缘基底处，首先填充鼻翼三角区，垂直于褶皱进针直至骨膜上，行点状注射，至稍隆 起后按压塑形，一般注射1~3点，此时可见鼻基底抬起，鼻唇沟变浅。
2)在鼻外侧区与上唇外侧区，在皮下深处行多点注射，至稍隆起后按压塑形，可见鼻唇沟进一步变浅 。
3)顺鼻唇沟方向，在整条鼻唇沟的真皮深层行连续线状注射。
3.注射层次： 骨膜上（鼻翼三角区），皮下、真皮深层。
4.参考注射剂量： 0.5~1.5ml/侧。
5.注意事项：
（1)作用在口周的肌肉数较多，且对面部的表情有着重要的影响，因此鼻唇沟的治疗需小心进行。
（2)一般来说，治疗较深鼻唇沟的最佳方法是注射填充物，但在当肌肉过度收缩为鼻唇沟形成的重要原因时，应配合肉毒素的治疗，而非在本不应填充的部位注射过量的填充物，形成堆积，产生矫枉过正的异常外观，使患者看起来肥胖或肿胀。
（3)注射时应少量缓慢注射，切勿一次注射过多而引起表面异常凸起，每注射一定量后，要抽出针来按压塑形，然后要求患者反复做出微笑状，观察其动态与静态表情，再根据情况进一步按压塑形或补充 注射。
（4)自然的鼻唇沟并不是一个负面的美容特征，只有鼻唇沟过深和过于明显才会影响和妨碍正常的表情和美观，而完全消除鼻唇沟也不利于面部的整体和谐感，要按患者的不同情况来合理控制注射剂量。
6.常见的不良反应及对策：
（1)局部凹陷或双侧不对称：可在2周后补充注射。
（2)微笑时局部凸起或毛虫样外观：注射过浅或线状注射过多引起，局部热敷可促进吸收，胶原蛋白:类填充剂可待其逐渐吸收减缓，透明质酸类填充物可注射透明质酸溶解酶。
◎鼻唇沟注射前后对比图
03下唇纹（木偶纹）
◎木偶纹
一、概述：
口角纹又称“木偶纹”或“流涎纹”， 是表情肌、重力和遗传基因等几方面因素综合形成的，严重的口角纹在外观上表现出口角外侧或下方的深深的弧形凹陷，即为“下唇沟”，下唇沟并非单纯的表面凹陷性皱纹，而是由于软组织体积萎
缩、丧失支撑、真皮弹性下降等多种因素造成的褶皱，其治疗应以注射填充剂为首选。
联合肉毒素的注射，可减弱降口角肌与颈阔肌的收缩力度，使患者在静息状态下口角上提，能使填充剂治疗效果更为理想。
二、治疗方法：
1. 术前麻醉：
术前局部冰敷5分钟左右，无需麻醉或使用5%利多卡因软膏表面敷贴30~40分钟；恐惧感较重或配合较差的患者可行颏孔阻滞。
2.注射示意图及注射方法：
在皮下沿皱纹方向行蕨叶形注射（图7.33,图7.34);按压塑形后观察患者动态表情的变化，在凹陷处的真皮深层行连续线形法少量补充注射。
◎下唇沟注射
◎下唇沟注射
3.注射层次：皮下浅层、真皮深层。
4.参考注射剂量：0.5-1ml/每侧。
5..注意事项：
（1)下唇沟以较宽的蕨叶形注射法为主，以使颏部与颊部的皮肤过渡自然，单纯使用连续线状注射法易形成中间凸起的不良外观。
（2)下唇沟的注射应以改善症状为主，而不求完全矫正。
6.常见的不良反应及对策：
（1)双侧不对称：注射时应仔细观察双侧情况。
（2)线状凸起：轻度按压可使其扩散，若按压无法矫正，可使用热敷、电波治疗以促进其吸收。
◎下唇沟填充注射前后对比
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