隐形矫治扩弓/推磨牙远移的方案设计要点

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本期要跟大家分享的是来自日本宝藏级医生佐本博Hiroshi Samoto的新书《隐形矫正装置的使用方法》中第三章第四部分的内容，关于隐形矫正治疗中扩弓、推磨牙远移的设计要点。

一、扩弓的要点

扩弓是在纠正牙弓狭窄和改善拥挤时使用的移动方法之一。对改善微笑的效果也很好。在设计治疗方案时，要结合到唇倾、IPR、推磨牙向远中等移动，来判断适当的扩弓量（图1）。

二、扩弓量的决定

通过口腔内诊断检查，确认颊侧是否有足够的牙槽骨和牙周组织，磨牙的颊舌向的倾斜角度，磨牙向颊侧方向移动的可行性，牙弓左右的对称性，确认磨牙区的覆盖情况。

1、牙槽骨、牙周组织的观察

从咬合面来看，确定颊侧是否有足够的牙龈和牙槽骨（图2）。如果看不到颊侧牙龈，或者牙龈有轻微的退缩，则不能进行大量的扩弓（舌倾的磨牙随着向颊侧的移动逐渐诱导到牙槽骨内的情况，这并不是扩弓的禁忌）。

2、牙齿的倾斜角度和最终位置的确认

狭窄的牙弓，牙齿位于腭侧，并且向内侧倾斜。扩弓前的磨牙的倾斜角度容易影响预测的实现性（图3、4）。

根据咬合面观察口腔内照片，确认牙弓形状和磨牙的颊舌侧的牙槽骨宽度，并想象扩弓后的最终位置。确认咬合正中位的磨牙的扩弓量，判断是否过度扩弓，或者扩弓量是否不够。如果需要通过牙齿颊侧移动进行扩弓，则要注意颊侧的牙龈退缩情况。

3、不对称牙弓形态的调整

如果解决拥挤所需的间隙较多，扩弓后带来的间隙不足够的情况下，可以结合磨牙的远中移动和IPR。

由于颊侧扩弓量的增加，也可以将前牙区内收，需要注意牙弓的左右对称性。如果IPR的量超过限度或远中移动困难，则需要研究考虑拔牙的治疗方案。

三、扩弓的方法

1、在ClinCheck之前必要的设计

通过提交IDS网站的“治疗计划”（图5），可以预先设计磨牙区扩弓的基本方法。

“治疗计划”是医生的大致治疗思路，在每个病例提交的处方表上指示牙齿的移动方式，并且可以在ClinCheck动画上进行细微的调整修正。

从“处方表”（图6）的“间隙/拥挤的解决”一栏中选择选项的优先级。扩弓是改善拥挤的一种方法，如主要通过扩弓解决拥挤，则将扩弓勾选为“首选”的移动方式。如与其他移动方式组合时，可将扩弓勾选为“根据需要”。如果完全不需要扩弓的情况下，可以优先选择其他的移动方式。如果医生没有勾选首选的移动方式，那么软件将按照唇倾、扩弓、IPR的优先顺序来设计治疗方案。

此外，如果医生关于牙齿移动有其他的特殊要求，则在“特殊说明”中进行记载。

2、ClinCheck中修改扩弓的方法（图7）

可以通过3D控制的“牙弓”选项任意调整牙弓形态，最好是一边对比观察口内照片一边调整ClinCheck治疗方案。

需要注意的是，如果患者口内有植入种植体的情况下，则在治疗过程中不能移动。如果有埋伏的第三磨牙，则会影响扩弓，需要注意。

四、磨牙远中移动的要点

II类磨牙关系改善的目的，上颌磨牙设计远中移动之前，需要事先判断非拔牙治疗计划是否正确，需要通过诊断检查来判断远中移动的可行性。由于各种因素的不同，诊断也不同，因此最终的治疗计划的选择建议医生在出了ClinCheck动画后再进行判断。

左右侧的磨牙关系是尖对尖的安氏II类？还是完全远中关系的安氏II类？或者介于两者之间？根据不同的磨牙关系情况，磨牙远移方式的选择也会发生变化（图8）。

有必要根据全景X线片仔细确认是否有磨牙远移的空间，口腔内触诊时内侧翼突肌是否用力撞击第二磨牙远中端等（图9）。

五、磨牙远中移动的方法

1、Sequential （顺次的远中移动）

顺序移动是从第二磨牙开始牙齿依次顺序远中移动的方法。这是Align Technology公司默认的远中移动的方法。因为牙齿的移动是分开进行的，所以治疗的步骤比Elastisc牵引跳跃的步骤更多（图10）。由于通过顺次的移动更容易保护支抗，所以能够可靠地移动牙齿，这种方式多用于远移量大的情况（推荐移动量2~4mm）。

当第二磨牙开始远中移动时，其他牙齿作为支抗，在ClinCheck上保持不移动。当第二磨牙移动一半时，紧接着第一磨牙开始移动。当第二磨牙远中移动结束时，开始第二前磨牙的远中移动，在此期间前牙设计为不动（图11）。

但是，在Aligner中发生的牙齿移动，磨牙区向远中方向移动会产生反作用力，会使得前牙受到向唇侧移动的力量。为了消除这个反作用力，最大限度的使磨牙向远中移动，必须使用颌间弹性牵引。

磨牙的移动结束后，磨牙关系达到了 I 类关系。此时要确保尖牙附近的空间，将磨牙作为支抗，内收前牙。在ClinCheck上，磨牙设计为不动。但是实际上，前牙内收产生的反作用力，会使得磨牙发生近中移动。为了防止好不容易建立起来的磨牙关系，在前牙内收时需要继续使用颌间牵引。

也可以根据磨牙的咬合关系、远中移动量、支抗控制来改变牙齿开始移动的时机和阶段。

2、Elastic Jump （弹性跳跃）

相对于从第二磨牙开始依次向远中移动的顺序移动方式，弹性跳跃的特征是所有牙齿的移动都是“同时并行”的（图12）。

弹性跳跃在以下所示的各种情况中使用：希望下颌骨的向前生长而制定治疗计划的情况、正中关系位和正中颌位有差异的情况、希望全体牙列移动而制定治疗计划的情况等。

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