关于亚洲人鼻头肥大矫正的临床研究

关于亚洲人鼻头肥大矫正的临床研究

梁爽，张宽，鲁兴明，单磊

作者单位：400020 重庆，重庆美莱整形美容医院 整形外科

通信作者：单磊，400020，重庆美莱整形美容医院，主任医师，E-mail：13983103797@163.com

【摘要】

目的：探讨亚洲人鼻头肥大的判断及矫正的手术方法与效果。

方法：根据患者鼻头圆钝肥大、鼻翼宽大下垂程度及鼻梁高度宽度，鼻与面部各相关单位的比例，采用综合矫正的方法，包括鼻头软组织罩的处理，自体软骨支架重塑鼻尖结构，膨体聚四氟乙烯调整鼻梁高度和宽度, 修整双侧鼻翼、鼻槛、内侧踏板，外侧截骨及鼻翼基底填充等综合手段调整各比例关系。自2017年9月至2019年9月，针对60例鼻头肥大、鼻翼形态欠佳患者进行手术矫正。于术前及术后24个月，测量鼻尖突出度，鼻长度，鼻宽度，鼻翼基底宽度，鼻尖两顶点间距离，进行t检验统计学分析。

结果：经6个月~2年术后回访，60例患者除2例因鼻翼矫正不足欠满意，1例因伤口愈合不良欠满意, 2例因人在外地失访外，其余55例形态满意。患者术后鼻尖突出度，鼻长度明显增加（P<0.05），鼻宽度，鼻翼基底宽度，鼻尖两顶点间距离明显减小(P<0.05)。

结论：以鼻头调整为主，突出鼻尖表现点，调整与鼻头相关的鼻梁、鼻翼等亚单元、改善颧部、额部，颏部等面部比例和高光阴影对照等表现，从视觉上减小鼻头，效果满意。

【关键词】：鼻头肥大，鼻翼肥大，自体软骨，鼻整形

“面部一枝花，全靠鼻当家”。鼻作为五官之首，占面部审美中最重要的位置。亚洲人普遍存在鼻梁低平，鼻头圆钝，鼻翼肥大等症状，这里统称为“鼻头肥大”。关于“鼻头肥大”，目前，解剖学上没有明确的定义，我们一致认为“鼻头肥大”是鼻与其周围组织结构比例失调；与整体面部组织结构失衡，从视觉上显“大”的一种美学评价。而视觉的重点通常在于鼻尖，鼻长，鼻翼，鼻宽等鼻部亚单位的比例表达。亚洲人不同于西方人的面部比例，东方人种除鼻头肥大外，常伴随出现鼻翼肥厚，鼻翼基底间距较宽，鼻翼基底凹陷等情况，常造成面部比例失调，整体鼻部不美观。标准比例如：鼻尖突出度B=鼻翼基底宽度A，若鼻尖的50-60%位于上唇最突出部分相邻垂直线之前，鼻尖突出度正常，超过则需要降低，反之则需要增加。鼻翼基底宽度=內眦间距（鼻翼间距过宽或鼻翼外张，鼻翼外张程度应是鼻翼基底宽出2mm，超过则行鼻翼基底切除，鼻翼间宽度过宽则行鼻孔切除术），鼻尖突出度=0.67鼻长度，鼻宽=75-80%鼻翼基底宽度等。[9]

近年来，“鼻头肥大”矫正在鼻整形领域被日渐重视起来，其治疗也较为棘手。我们这些年来矫正了大量此类病例，不断总结并改进手术方法，应用自体软骨支架重塑鼻尖，调整鼻小柱、鼻翼、鼻槛、内侧踏板等结构；膨体聚四氟乙烯及筋膜垫高、拓宽鼻梁立体度；减少鼻头容积并使用内固定缝合、夹板技术；双侧鼻翼软组织切除并埋线等手段矫正鼻头肥大，取得了满意效果。现报道如下。

1. 临床资料

60例中男10例，女50例；年龄18~48岁，平均年龄29岁；其中注射隆鼻术后6例，假体隆鼻术后5例。60例均存在鼻头圆钝肥大，鼻翼宽大，此外还有宽鼻，短鼻，鼻梁低平，原假体形态欠佳等问题。对于鼻尖支撑构架采用材料不同而设置A组：30例，取自体鼻中隔软骨+筛骨垂直板+（单/双侧）耳软骨作为支架；B组：30例，取右第（6/7）肋软骨作为支架。两组均修薄鼻头软组织罩以缩小鼻头；行新月型切口切除部分鼻翼以达到缩小鼻翼效果，并联合埋线及鼻槛缩小术，缩窄鼻翼基底及调整鼻孔形态；均采用膨体聚四氟乙烯矫正鼻梁低平；同时对不同鼻部亚单位进行处理。两组患者一般基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术前均签署知情同意书。

2. 手术方法

2.1术前准备

2.1.1术前进行各项常规检查，取肋软骨者行三维CT肋软骨重建，排除禁忌症。常规禁食禁饮，清洁面部、鼻腔，修剪鼻毛。术前半小时予以注射用头孢呋辛钠1.5g或者克林霉素磷酸酯注射液0.6g静脉滴注，预防感染。

2.1.2术前测量：鼻长度(鼻尖点①到鼻根点②的距离)，鼻尖突出度(从鼻尖到鼻-颊交界处的距离)，鼻翼基底宽度(鼻翼基底最外点间距离)，鼻尖两顶点间距离(鼻尖两侧最突出的区域，会对外源光产生反射)[9],鼻宽度（鼻背轮廓线③上中鼻拱鼻骨裂缝区两弧线最窄点间距离）

2.1.3 良好的术前设计并划线：标记鼻部正中线，鼻尖点，鼻根部黄金点，鼻小柱基底部设计“Goodman”切口开放入路。

2.2麻醉

常规经口-气管插管全身麻醉或静脉麻醉（部分取耳软骨者）后，消毒铺巾，2%利多卡因15ml+罗哌卡因10ml+肾上腺素1:200000局部浸润麻醉鼻部，耳部或取肋术区。

2.3手术过程

2.3.1 获取材料：

A组：常规单侧或双侧耳背局部浸润麻醉后，切取足量的耳甲舱、耳甲艇耳软骨及耳后筋膜各一块;并于鼻部外入路切开后，获取适量鼻中隔软骨+筛骨垂直板。

B组：局部浸润右侧第6/7肋体表投影点，常规切取长约1.5cm×3.0cm的腹直肌筋膜一块；长约1.2cm×3.5cm肋软骨一块并将其皮质切成4-6片宽约5mm长约30mm厚约1mm薄片备用。

2.3.2鼻头软组织减容：

2.3.2.1鼻尖皮瓣的修薄：延设计线切开皮肤后，保留皮下浅脂肪层及部分纤维肌肉层，紧贴SMAS筋膜层进行广泛锐性分离。[2]再次局部浸润鼻头软组织，紧贴下外侧软骨广泛锐性分离，揭起SMAS层及深部脂肪层，面积约1.5cm×2.0cm，充分暴露外侧脚及穹隆部,通过切除部分SMAS层及深部脂肪组织的方法修薄鼻头软组织罩。

2.3.2.2外侧脚部分剪除(针对外侧脚过度外凸者选用)：分离上下外侧软骨间结缔组织韧带，切取外侧脚头侧软骨长约10-12mm,宽约2-3mm，保留外侧脚尾端至少6-8mm,通过切除外侧脚头侧软骨的方式来减少鼻尖上区容积。

2.3.3构建精简有效的鼻头支撑架构（以鼻中隔+耳软骨+筛骨垂直板/肋软骨作为鼻小柱延伸移植物及鼻中隔延伸移植物以构建简洁有力鼻头支架）

A组：5-0 PDS线将鼻中隔软骨、耳软骨作为鼻中隔延伸移植物分别固定于鼻中隔尾端左、右侧，再辅以筛骨垂直板加强平衡。

B组：以两片肋软骨片作为鼻中隔延伸移植物（SEG），5-0 PDS线将其固定于鼻中隔顶端；再以两片肋软骨片5-0PDS线捆绑缝合后作为鼻小柱延伸移植物固定于鼻中隔后角。

AB组均将穹隆提升至理想高度及长度，固定于鼻小柱延伸移植物上，再灵活使用穹隆间贯穿缝合④，内侧脚缝合⑤，外侧脚跨越缝合或外侧脚褥式缝合⑥[10]；避免过度缝合引起的夹捏畸形、鼻翼缘后退和内阀门塌陷。

2.3.4鼻尖精细调整:

鼻尖表现点的突出可通过鼻尖移植物、筋膜和支架的匹配程度来表达。鼻尖移植物通常采用帽状、盾牌移植物，筋膜可柔和鼻尖轮廓。

2.3.5 对鼻梁比例的调整：根据患者的面部三庭五眼比例计算出其理想的鼻长度⑦及鼻梁高度⑧（图六），并按照其标准雕刻鼻假体。保证理想鼻梁长度同时，调整宽度（截骨）、立体感，骨性架构，同时兼顾皮肤外观（即皮肤菲薄可于人工假体外包裹筋膜；皮肤厚可行激光磨削、化学剥脱等）。

2.3.6 鼻翼调整

针对鼻翼肥厚合并鼻翼悬垂者行倒“T”型切除鼻翼，鼻槛过宽则行鼻槛切除。鼻槛切口与鼻翼切口设计要巧妙，避免鼻槛形成切迹变形（如图七）。最后再以埋没引导方式缩窄鼻翼基底。鼻翼基底凹陷者，采用膨体或肋软骨颗粒填充双侧鼻翼基底以弱化新建鼻尖的突兀感。

2.3.7缝合固定：缝合切口后，术毕，以长约1.0cm×3.0cm膨胀海绵填塞鼻孔，3m胶布、夹板外固定鼻部，加压包扎鼻部。

2.4术后处理

应用抗生素5天，术后48h取出膨胀海绵，24-48h拔除引流管。鼻小柱切口7天拆线，鼻翼切口10-14天拆线。

3. 统计学分析：术前及术后24个月测量受术者鼻长、鼻宽、鼻尖突出度，鼻尖两顶尖距离，鼻翼基底宽度，比较患者对整形手术前后鼻头肥大改善的满意度及并发症。采用SPSS25.0 软件统计分析。计量资料（`x±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，用X²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

60例患者随访6-24月，术后满意55例；2例因鼻翼矫正不足欠满意，1例因伤口愈合不良欠满意, 2例因在外地失访。

1.患者矫正术后测量性数据分析

表1 患者术前、后相关指标比较[mm,（`x±s）]

2.术后效果比较见表2

表2 术后效果比较

3.术后并发症情况：A组术后并发症发生率（%）与B组（%）相差不大，伤口愈合不良者经高压氧，换药治疗后愈合良好，无假体外露、偏斜、软骨显形等并发症出现。

讨论

关于“鼻头肥大”的定义，目前从解剖学上来看是没有明确定义的。我们认为，“鼻头肥大”是一种视觉美学评价，不但包括鼻尖表现点缺失或过宽，鼻尖皮肤厚，鼻孔周径长，鼻翼基底宽等缺陷，还应注意到鼻头与鼻梁、鼻翼基底，鼻小柱基底及面中部周围组织结构等比例失调，从而导致视觉上显大。

对比西方人的“盒形鼻头”，东方人主要是“球形鼻头” 居多，主要体现在以下几方面：

1. 软组织罩：东方人大多存在鼻头软组织体积大，油脂分泌旺盛，毛孔粗大，黑头过多，皮肤弹性差，质韧，粗糙不平滑等特点。这与鼻头周围皮肤（比如鼻梁、面颊等皮肤薄，质地细腻嫩滑）从外观和质地上比较区别较大，视觉上一看就是鼻头肥大。

2. 下外侧软骨：下外侧软骨中间脚穹隆的形态和间距决定了外观上的鼻尖表现点，穹隆形态圆钝及双侧穹隆间距过大与鼻头肥大相关，前者导致鼻尖表现点钝化、不清晰，后者导致鼻宽度增加。东方人中间脚结构不明显，通常比较扁平，穹隆间距一般较大。另外，下外侧软骨的外侧脚头侧异位也与鼻头肥大有关。鼻中隔软骨：发育差，薄，面积小，力量弱，导致与支撑软组织罩的生物力学不相匹配。

3. “鼻头”容积大，比例广泛失调

东方人面部较西方人偏小，而“鼻头”所在面部的总面积大于西方人。鼻头皮肤肥厚，鼻翼肥厚、宽大，导致鼻头面积过大，而同时若伴随鼻梁低平，鼻骨过宽或鼻梁过窄的话就会更导致面部比例失调，视觉上显大。

一般情况下，鼻尖突出度B与鼻翼基底宽度A相等[9]，视觉上鼻部面部比例就非常恰当和美观，但是亚洲人的B远远小于A，表现为鼻尖突出度不够，鼻翼基底过宽；造成视觉上鼻、面部比例失调，鼻头显得很突兀、很大。所以本文手术重点在于矫正B过短，A过宽；故本文中的手术技巧主要围绕增加鼻尖突出度及缩窄鼻翼基底宽度进行。

而美学视觉效果要怎么通过手术治疗来改善视觉上鼻头突兀感这一直是笔者团队思考的重点。

目前主要考虑从4个方面来矫正鼻头肥大：

1. 调节容积比例，构建视觉上鼻头缩小：①鼻头减小：一般情况下，鼻头肥大患者多存在有过厚的皮肤软组织罩（皮肤，浅层脂肪，纤维肌肉层（包含SMAS筋膜层），深部脂肪组织，软骨膜或骨膜层）。谭晓燕[2],杨红梅[3]等通过对鼻尖下端软组织各层血管密度研究，认为鼻部主要血供在鼻尖下端软骨膜层及真皮下血管网层，采用切除SMAS层及深部脂肪组织减容的方法不会导致鼻尖皮肤血供障碍。通过切除部分SMAS层及深部脂肪组织的方法来修薄鼻尖皮瓣可有效缩小鼻头并避免鼻头血供受损。②鼻翼：针对鼻翼肥厚情况，我们常使用新月型切口切除部分鼻翼以达到缩小鼻翼效果，当鼻翼间距明显大于内眦间距时，我们采用基底埋线拉拢缝合法缩小鼻翼间距，纠正鼻部比例，此时联合鼻槛缩小术，可避免鼻翼缩窄后过宽的鼻槛形成猫耳现象，使鼻孔形态更加优良。常规鼻槛处梭型切除缩窄鼻槛常导致鼻槛处垂直型切迹，我们将鼻槛切口改良并与鼻翼外侧新月形切口相交，去除多余组织后鼻翼形成局部皮瓣，采用尼龙线于鼻翼深部贯穿拉拢缝合，收窄鼻基底同时推进鼻翼局部皮瓣，以达到切口无张力缝合、隐蔽，且愈合后形态自然美观。③鼻梁：对于鼻梁低平及鼻梁过窄或鼻梁皮肤与鼻头皮肤质地对比差异明显者，采用筋膜包裹膨体的方式来钝化鼻梁轮廓边缘、增加容积。④鼻梁过宽：当鼻-颊连接之间距离超过正常鼻翼基底宽度的80%（正常鼻翼基底宽度=鼻尖突出度），就应在截骨的时候缩窄骨性鼻基底 。调节容积比例重点在鼻头亚单元精细化调整及视觉上平衡鼻梁、鼻翼、面部其他单元整体三维立体结构的和谐。

2. 构建精简有效的鼻头支撑架构（以鼻中隔+耳软骨+筛骨垂直板/肋软骨作为鼻小柱延伸移植物及鼻中隔延伸移植物构建简洁有力鼻头支架）可在抬高鼻尖、延长鼻小柱的同时达到鼻头缩小的效果。简洁有力的鼻头支架是理想鼻尖形态效果远期稳定的关键。（若鼻尖表现点下降1-2mm也会导致视觉上的鼻头肥大，所以有效特指支架的力量及高度、长度得以长期保持半年以上至软组织软化后，仍能保持其力量与形态。）

3. 突出鼻尖表现点的表达：通过下外侧软骨的处理[1]，鼻尖移植物及软骨缝合技术的使用，软组织罩力学与生物力学匹配等方法来突显鼻尖表现点。

4. 减少死腔的形成- 可分为术中及术后护理两部分。（术中内固定、术后夹板固定，四片无菌塑料薄片内外固定）术中：1.构建支架时缝合打结牢靠，增强皮肤软组织罩的顺应性，使软组织罩与软骨支架贴合更牢固；2.软骨碎片及筋膜的使用（空间移植物）：在鼻尖上区凹陷处予以软骨碎片或者筋膜等软组织的填充减少死腔形成；3.于假体背侧包裹筋膜可增加腔隙饱满度，大大减少死腔。术后：1.放置引流管，保持通畅的引流，及时引流出可能存在的细菌及淤血、组织液、麻药等，可减少死腔的形成并且降低感染风险；2.3M胶布及夹板的应用：可封闭腔隙的同时，减少疤痕增生，降低积血、积液发生率。3.抗生素的应用，避免切口张力过大导致愈合不良引起的慢性刺激。（必要时可采用高压氧疗1-2周以减少炎性刺激，促进切口愈合。）

本资料显示鼻长度明显增加（P<0.05），鼻宽度缩窄（P<0.05），鼻尖突出度明显提升（P<0.05）,鼻翼基底宽度明显下降（P<0.05），鼻尖两顶点间距离明显缩小（P<0.05），表明通过上诉方法进行鼻头肥大矫正，患者鼻头肥大，鼻翼宽大、肥厚，短鼻，宽鼻，鼻尖外形得到明显改善。AB组手术校正率差异无统计学意义（P>0.05），手术适应症的选择是关键。本资料中有2例因家在外地，失访未进入统计；有2例患者因自觉鼻翼宽度仍不理想，行二次鼻翼缩窄调整后效果满意；有1例出现鼻小柱切口愈合不良情况，经过及时抗生素、高压氧、换药治疗后伤口愈合良好。我们认为鼻头软组织减容，鼻尖延长抬高导致皮肤张力过大，血运易受影响，建议及时予以换药及高压氧治疗促进伤口愈合。

完美的手术需要配合良好的术后护理方能成功，大部分外科医生拥有精湛的手术技术，但术后鼻头的改善效果却不尽如人意，这跟缜密、及时的术后处理分不开联系，所以我们应当像重视术中操作一样重视术后护理。

综上所述，我们采用综合方法矫正鼻头肥大取得了不错效果，但鼻头肥大缩小是个非常复杂的过程，需要术中精细操作及术后精心护理，并且十分考验医生的审美观。鼻头肥大矫正未来还有很漫长的路要走，至今仍没有一个统一的金标准，这就需要整形外科医生通过大量临床工作去探索，去总结经验。

参考文献：

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[2] 谭晓燕，漆淳，史颂民，等. 鼻尖圆钝肥大的美容整形.中华医学美容杂志，2001,7（1）：27-29.

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备注：

①鼻尖点：中线上下外侧软骨穹隆突出点。

②鼻根点：在睑板上皱襞水平线与与鼻背中线相交的点。

③鼻背轮廓线：是两条从眉脊内侧延伸到鼻尖表现点，略呈弧形分开的两线条

④穹隆间贯穿缝合：指分别水平褥式贯穿缝合两侧穹隆弓的前份，并将结打到穹隆的内侧（B Gyuron,2003））（若穹隆之间距离增加可导致鼻尖肥大）。

⑤内侧脚缝合：通过内侧脚的水平褥式缝合，使内侧脚互相靠拢，鼻小柱变窄，鼻孔形态改变。若内侧脚外张过早，则会显得鼻小柱过短并破坏鼻孔的水滴形状。

⑥外侧脚跨越缝合或外侧脚褥式缝合：于双侧外侧脚中2/3处进行水平褥式缝合，缝线跨越鼻背，结打在鼻背中线正中点，收紧缝线过程中，双侧外侧脚内收，凸度明显减小。

⑦理想鼻长度应等于从口点（自然闭合时上下唇红连接）到颏下点的距离。鼻长度与鼻尖突出度的比例应为1:0.67。

⑧先确定鼻尖突出度再评价鼻背高度，应平行于连接鼻额角和所需鼻尖突出度的直线后方两毫米，男性应略靠前。若它的位置力直线后方过远，则需隆鼻；若在此线上或之前，则需降低。

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