乳头乳晕横切口（乳晕Ω形）隆胸术！
最终影响隆胸手术效果的因素有假体的大小、假体的植入位置和切口的位置。隆胸手术时，多采用腋窝切口、乳房下皱壁切口、乳晕边缘切口、脐部切口等，每种切口有各自的优缺点，且根据手术医生熟练程度和判断而选择具体的术式。在西方国家多选择乳晕下皱壁切口，在韩国则多选择腋窝切口。这些手术切口对假体要植入的腔隙的形成具有方法论上的意义，但也和最终术后的瘢痕会到什么程度有直接的联系。在上述手术切口之外，还有一种在术后瘢痕方面有很大优点的乳头乳晕横切口（乳晕Ω形），在适合这种手术切口的隆胸术时，这种切口不失为一种好的方法（图5-1）。乳晕Ω形切口不仅在手术瘢痕方面具有卓越的优点，还因为可以在直视下施行手术，可以进行彻底止血以防止术后血肿的发生，并且避免不必要的组织损伤从而明显降低术后的疼痛感。减少血肿的生成，不仅可以减轻疼痛，还可以减少术后包膜挛缩的发生率。此外，直视下进行手术操作，可以准确进行假体腔隙的剥离，从而显著降低术后双侧乳房不对称的并发症。
图5-1隆胸手术时的手术切口
手术切口瘢痕不明显的原因是：
①切口瘢痕不是一条直线，是中间不连续的Q形，所以不明显。
②皮肤切口位置和假体植入的腔隙入口相互分离，可以减少因假体或者术后按摩对皮肤张力的作用，可以使得瘢痕缩小。
③乳晕的表面由于多个乳腺导管（Montgomery areolar glands）开口而呈不规则状，所以相比光滑的表面更容易隐藏瘢痕。
④虽然每个个体有所差异，但大多数乳晕的颜色在中央部分颜色单一（monotonous），在其周边则是颜色逐渐变淡，且不规则，所以乳晕边缘切口的瘢痕比较显眼，而乳晕Ω形切口瘢痕则保留单一的瘢痕。
⑤相比周围皮肤组织乳晕的表面呈现不规则的颜色分布，所以在术后早期（2个月）瘢痕不易被看到。
1.适应症
在使用盐水假体时，乳晕直径在2.5cm以上；使用200~250mL硅凝胶假体（cohesive gel）时，乳晕直径在3.0cm以上；使用250mL以上硅凝胶假体时，乳晕直径在3.5cm以上。
2.手术过程
1）手术设计时要考虑的事项（主要是使用硅凝胶假体时）
第一，通过乳晕Ω形切口可以剥离出设计大小的假体腔隙，在皮肤软组织厚度大于2cm的时候剥离筋膜下腔隙；在软组织皮肤厚度小于2cm时，则做胸大肌下腔隙。
第二，乳房假体的基底宽度由乳房基底的宽度和皮肤厚度来决定。
第三，乳房假体的位置位于以乳头为中心的正后方，假体腔隙的大小要比假体的直径大2~3cm。
第四，术前不对称的乳头或者乳房下皱壁在隆胸后，其不对称依然存在，特别是不对称的乳头会在术后更加明显。这点术前要向患者交代清楚。这是由于乳房假体需要始终位于乳头的中心点后面，即乳头要位于乳房最突出的部位。在乳头的不对称超过2cm的明显不对称时，可以同时行乳头位置矫正的手术。虽然有违原则，但在乳房下皱鞭不对称时可以尽可能地矫正两侧乳房下皱的不对称，这样可以使得术后双侧乳房的不对称有所改善。
第五，术前乳房体积有轻微差异时不需要放置不同的假体。轻微的乳房大小不同达到完全矫正比较困难，也没有必要。术前与患者沟通时也要告知患者术后双侧乳房会存在不对称。只是在差异超过50mL时可以选择不同大小的假体。但在某些患者术前即感到自己双侧乳房大小差异明显时，以及医生的客观判断也有双侧不对称时，20~30mL程度的差异也可以考虑使用不同大小的假体。
第六，术前要正确观测患者的胸廓外形，在两侧胸廓不对称时，对于假体的选择要慎重，因为即使使用了同样的假体也会有两侧不对称的情况出现，所以这时候要考虑使用凸度不同的假体。
2）术前设计
测定从胸骨上凹、胸骨中线以及乳房下皱壁线到两侧乳头的距离，从而判断双侧是否对称及程度。测定乳房基底宽度及皮肤厚度，然后与患者沟通决定假体的大小。皮肤的松弛程度也可以成为决定假体大小的考虑因素之一。标记以乳头为中心的假体腔隙的大小即剥离范围，预估胸大肌的位置。
图5-3乳晕 Ω形切口线及皮下剥离方向等术前设计
Ω形切口的设计为在患者的右侧乳晕为1-7点方向，左侧乳晕为11-17点方向，横穿乳晕围绕乳头的切口线（图5-3，图5-4）。皮肤切口及剥离方向是基于对支配乳头感觉的第4肋间神经的外侧分支保护而设计的（图5-5）。有人认为乳头乳晕复合体的感觉大约79%有第4肋间神经参与，大约57%有第3、第4肋间神经参与。此外有时也有第5肋间神经的参与。各肋间神经分为前支（anterior cutaneous branch）和外侧支（lateral cutaneous branch），其前支都走向皮下组织的表层（superficial layer），然后到达乳晕内侧。本术式切口在乳晕中央部，向内侧剥离时紧贴乳腺组织，所以可以预防肋间神经前支的损伤。肋间神经的外侧支，在93%的情况下通过深部通路（deep course），沿着胸大肌筋膜走行，在乳头后深部向乳头穿出到达乳头，大约7%的情况下和前支一样沿着皮下组织走行到达乳头的外侧。所以施行本术式时从内侧紧贴胸大肌进行筋膜下剥离可以有效防止外侧支的损伤。乳头感觉消失不是在于切口的位置，而是在剥离假体腔隙时出现。在放置较大假体时，为了剥离假体腔隙，不管肌肉下层次或者筋膜下层次，往往是在向外侧剥离腔隙时损伤肋间神经外侧支，从而造成乳头的感觉消失。所以在剥离假体腔隙时小心操作不要损伤肋间神经是非常重要的。
图5-4|乳晕Ω切口线近图
图5-5乳头的感觉神经和乳晕Ω切口线以及剥离方向图中蓝线标示的是剥离通路。
剥离腔隙可以是乳腺下，筋膜下或胸大肌下。ACB.前方分支。LCB.外侧分支。
a.乳腺下腔隙。b.筋膜下腔隙。c.胸大肌下腔隙。
3）手术方法
所有的手术均在全麻下进行。在事先标记好的Q形切口线切开皮肤（图5-6）。向下内侧乳房内侧缘在皮下组织和乳腺组织之间进行剥离，此时乳腺组织呈现白色的实质性组织，皮下软组织呈现柔软的黄色组织，所以容易区分（图5-7~图5-9）。分离初期乳头周围皮下组织不容易区分，在此部位紧贴乳腺组织进行剥离，小心不要使乳晕皮肤过薄。之后在乳房下内侧确认筋膜（图5-10），进行设计好的假体腔隙剥离。施行筋膜下腔隙时切开筋膜，在筋膜与肌肉之间进行剥离形成预想中的腔隙大小，过程中可以直视下进行止血操作（图5-11，图5-12）。这时首先找到胸大肌筋膜比先进行腹直肌及腹外斜肌筋膜剥离更为容易。此时胸大肌筋膜与相邻腹部筋膜，前锯肌筋膜之间的界限不很清楚，但只要在足够深的层次进行剥离即可获得满意的筋膜下腔隙（total subfascial pocket）。之后用足够量的生理盐水反复冲洗腔隙，通过Q形切口植入假体（图5-13，图5-14）。为了防止术后感染，假体在植入前要浸泡在抗生素溶液中。用碘伏再次进行切口周围皮肤消毒，用拉钩充分拉开切口下组织，在尽可能不碰触切口的情况下将假体植入。将假体植入后，将乳房下内侧切开的筋膜组织用可吸收线缝合关闭（图5-15~图5-17）。这个操作是为了将假体和皮下组织分离，从而形成完整的假体腔隙，而且在植入的假体较大时，可以起到防止假体上移造成乳房外形变形的作用。乳晕部位的切口分别进行皮下组织及皮肤缝合（图5-18，图5-19）。
图5-6按照切口设计线切开的状态
图5-7标示切开后进行皮下剥离的方向
图5-8|乳晕Ω形切开后皮下剥离及腔隙形成的断面图
a.乳腺下腔隙。b.筋膜下腔隙。c.胸大肌下腔隙。
图5-9沿着皮下组织与乳腺组织间进行剥离的状态。
下方可见白色的乳腺组织
图5-10剥离层次达到筋膜的状态。
将乳腺组织向外侧牵引后在内下侧可见到略显白色的筋膜组织
图5-11 胸大肌筋膜附着在乳腺组织上将其牵拉的状态。下面可见胸大肌
图5-12|筋膜下剥离结束后的状态
图5-13通过乳晕Ω形切口，植入265ml、中突、光面硅凝胶假体的情况
图5-14植入假体的情况
图5-15为了缝合筋膜，将下方的腹部肌肉筋膜牵开的状态
图5-16夹起乳腺下筋膜的状态
图5-17进行筋膜缝合的状态
图5-18|用可吸收线进行皮下缝合的状态
图5-19缝合皮肤后的状态
3.优缺点
从隆胸术后手术瘢痕方面考虑，乳晕Ω形切口是最理想的一种术式，即手术瘢痕局限在乳晕范围内，而且切口位于乳房中央，即使没有内窥镜等手术设备也可以在直视下进行剥离、止血以及正确的假体腔隙的形成，通过最大限度减少血肿的形成使得术后疼痛很轻微，可以早期恢复正常日常生活，也可以将包膜挛缩的发生率降到最低。本术式的缺点则是相比其他手术方式，假体腔隙的剥离需要更长的时间，以及需要一定的手术经验和手技。
4.术后处置
术后即刻给予乳房的包扎外固定，用棉垫和弹力绷带给予适度的轻微压迫包扎。术后第1天去除外包扎，换穿乳托内衣以固定乳房位置。术后第1天开始即可进行包括淋浴在内的所有日常生活。切口缝线在术后1周给予拆线。术后1~3周进行假体的推动锻炼。术后3周到6个月进行乳房的按摩。使用毛面假体时从术后3周到6个月进行轻柔的压迫按摩。胸大肌下隆胸后1个月内避免大幅度的上肩活动，之后进行强度小的运动，大强度运动则在术后3个月开始。筋膜下隆胸时术后1周到一个半月要进行小强度的运动，之后即可进行大强度的运动。
5.手术实例（图5-20~图5-23）
图5-20乳晕Ω形切口，胸大航下间隙，光面，低突270ml黏胶假体，
术后3个半月A.C，E.术前。B.D，F.术后。
图5-21乳晕Ω形切口，筋膜下间隙，光面，中突265ml黏胶假体，
术后润A，C，E.术前。B，D，F.术后。
图5-23乳晕Ω形切口，筋膜下腔隙，光面，低突270mL黏胶假体，
术后2周A，C，E.术前。B，D，F.术后。
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