自体脂肪隆胸术！

最初的脂肪移植，是德国医生Czemy（1875）为了填补乳房的组织缺损，而将患者腰部的脂肪移植到了胸部，之后开始了广泛的尝试。纵观脂肪移植的历史，对其手术效果或并发症的报道不一，所以直到最近对脂肪移植的安全性还存在很多争论，并且曾经在整形外科领域被禁止使用过。最近随着新的手术方式及器械的开发，对其副作用的认识逐渐统一，对其手术安全性的信赖也逐渐在增加。特别是脂肪干细胞的发现等新的理论成为脂肪移植的新方向，而且成为隆胸的另一个有效的方法。

1）容量存活机理

（1）容量存活率（图10-1）容量存活率是指脂肪按照一定的单位移植后，由多种作用因素结合起来出现的最终存活脂肪占总容量的比率。有推测认为，剩余脂肪的容量与移植的脂肪细胞的生存率相似，这也间接说明移植的脂肪量生存率会比预想的要高。

图10-1基于三种元素的容量存活容量存活的三种元素多在受区血管扩张的注入单位外缘部位产生。因此以小单位注入会对容量存活有利。

X轴：距受区接触面最短的距离Y轴：容量存活的比率

蓝色：容量存活。黄色：受区脂肪干细胞的传导与诱导红色：供区脂肪干细胞的诱导

（2）适应证

①单纯以美容为目的的隆胸术。

②胸部先天畸形，如Poland综合征。

③乳房切除术后的乳房再造。

④在已经施行了隆胸术后，为了完善乳房形态而追加的手术。

③对假体有抵触而不接受的患者，以及二次手术。

⑥需要植入较小的假体时，假体植入同时施行的手术。⑦胸前皮肤组织量少，为了软组织扩张而施行的手术。

③在乳房下垂、组织缺损等情况下，为了增加接近皮下组织的量而施行的手术。

（3）患者的选择及受限制点

既往有乳腺癌等疾病史的患者，往往对乳癌抱有深深的担心，这时要考虑脂肪移植手术与乳腺癌的关联问题，而慎重选择本术式。另外，对于供区脂肪过少而无法达到隆胸目的的患者，也不是合适的术式。比如说身高160cm的人，体重不超过45kg时，脂肪量往往不够，需要对大腿和腹部的脂肪进行仔细的检查。但这与原有乳房的大小有关，所以需要相对考虑。判断患者的期待值，如果是期待一次性增加很多的量或者达到满意的乳房隆起，则不是手术的适应人群，要通过术前沟通建议假体隆胸或者进行复合手术。

（4）自体脂肪隆胸术的优缺点

①优点：自然的外形及手感。容易构建特定的乳房外形。使用注射方法，简单易行。并发症的处理比较容易。不需要使用人工假体。可以作为吸脂术的附加手术。

②缺点：对消瘦的人来说不容易施行。利用单次手术很难达到250mL以上的永久效果。较比乳房假体，胸部前凸不够。吸脂、离心等步骤比手术复杂。不容易进行容量预测。

1.术前准备

1）术前沟通的原则

最近由于网络的发达，患者往往会在网络上取得错误的信息，所以需要事先掌握患者所知道的相关知识，然后给予相应的教育和说明。因为患者对自体脂肪移植的错误认知会导致不合理的期待，而且因为相关知识的不足会引起患者的错误判断，对于以上问题，术前的充分沟通可以有效减少误解，并对增加术后的满意度有重要作用。为了使术前沟通能够体系化，要将术前关于手术材料等方法的疑问书面化，然后让患者回答。虽然自体脂肪隆胸适用于所有的隆胸患者，但是如果患者的情况适合于假体隆胸的话，还是建议假体隆胸为好。即使患者不想植入假体，也要仔细说明自体脂肪隆胸与假体隆胸之间的差异。在目前还无法准确预测容量的情况下，对于希望了解脂肪容量存活原理的患者，要努力向其说明干细胞概念和组织学概念。

2）初诊沟通

初诊沟通图示（图10-2）可以作为病历的一部分，来表示与患者的沟通和说明的内容以及患者、医生的决定过程。其中的内容也可以根据医生的情况和意图作部分修正。为了减少沟通的时间，可以将准备好的教育内容印制成册，事先让患者读取。如果还需要脸部等其他部位的脂肪移植，则通过沟通可以追加进行其他部位的脂肪移植，这对那些对脂肪移植没有了解的患者会有所帮助。

图10-2初诊时的咨询图示

3）术前当日沟通

将初诊时陈述的内容添加到术前同意书上，让患者回忆起初诊时对容量存活的期待值和优缺点的说明。这样对于尚不成熟且情报量不足的脂肪移植手术来说，可以减少法律上的纷争，也可以帮助解决患者在术后可能会经历的心理上的问题。对所有的隆胸术需要与乳腺癌鉴别的问题也要提及，根据假体和脂肪移植并发症的趋势要给予说明。另外，脂肪移植出现肿瘤假阳性的可能性比较大，要对因此可能出现的心理问题给予说明。在假体隆胸时出现的误诊大部分是假阴性，被假体遮盖的周围组织和因受假体压迫所导致的变形会成为问题。反之，脂肪移植术后因组织坏死、囊肿或者血肿而发生的微小钙化会被怀疑为乳腺癌假阳性是主要的问题，并且引起MRI、组织学检查等过度检查，还会出现忽略肿块的状况，所以不能说是更安全的方法。

4）术前检查

①在常规检查外，要记录身高、体重、肥胖度等。

②在放射线检查申请单上注明检查目的，有助于放射线科医生的判断，在术前需要对微小钙化等已有的异常情况进行追加检查，甚至会有取消手术的例子。

③三重测定：利用MRI（图10-3）、激光扫描（图10-4），以及数码乳房造影（mammography）、超声波等进行三重测定，得到立体的乳房影像，进行客观的容量测定，预计今后的使用将愈加频繁。

④为了乳房容量的测定，以往尝试了胶布模袋以及硅胶模袋等多种方式，但是由于方法过于烦琐以及资料保管不便等因素没能普及，但是根据情况也可以选择性地使用。

图10-3通过MRI检查测定乳房的容量

、

图10-4激光三维成像及容量测定

5）术前设计及摄影

在站立位标记乳房下皱壁及其距离乳头乳晕的距离，在大腿或者腹部标记吸脂的区域。自体脂肪隆胸较比假体隆胸在更长时间内会有变化，所以需要多次追踪摄影，并标记下次来院的时间。

6）麻醉及手术准备（图10-7）

除了特殊情况之外，建议选择麻醉医生可以管理的全麻方式。即使在采用静脉麻醉或者局麻时，也要安排监护设备及人员，并且原则上需要麻醉科医生的帮助。这是出于吸脂时以及移植时患者需要稳定状态的特性而考虑的。

图10-6术前吸脂部位设计

图10-7术室准备情况

7）手术技巧及过程

自体脂肪隆胸的方法多种多样，使用的器具或装备、注射脂肪的解剖学位置、手术时间、手术的难易度、美容目标等都存在差异。特别是添加了干细胞的脂肪移植在隆胸中的使用呈现增加的趋势。根据使用的器械、装备的不同，手术过程会有所不同，但是基本上都是获取脂肪、离心及脂肪注入的过程（图10-8）。

图10-8|手术过程

2.利用自体脂肪的隆胸术

用于脂肪移植的脂肪，基本上采用负压吸脂采取，然后离心，将肿胀液、药液、血液、油脂等杂质尽可能地去除。下面介绍其中一种方法。

1）术前准备

肿胀液的准备：按预计抽取的脂肪量1：1进行准备。

①用PVC容器准备Hartmans溶液或者生理盐水。

②将肾上腺素稀释成1：1000000（1L溶液加入1mL肾上腺素）。

③庆大霉素等抗生素1~2支/L。

④局部、静脉麻醉时，采用稀释的利多卡因，其总量不要超过400mg（2%20mL）。

⑤在注入前不要将药液暴露在空气中，事先将所有药液直接注入液体容器内进行混合（不要在开放的容器内混合）。

2）全身麻醉

最近由于麻醉药物的发展，不用气管插管也可以进行。

3）彻底消毒和铺巾

①由于是移植手术，所以需要最彻底的无菌环境。

②取仰卧位，双臂外展90°。

③与其他乳房手术一样，要准备可以抬高上半身的手术床，将双上臂用纱布或者软绳轻轻固定在上臂架上。

4）注入溶液

①为了使两边的注入量等同，要计算各部位的注入量并给予记录。

②要注意注入管不要被污染。

5）脂肪的采取

①从脂肪多的部位开始抽取，抽取量按除去注入溶液量的脂肪容量计算，并使得双侧抽取量是一样的。

②抽吸的压力要比最大真空状态略低（一680mmHg以下），这样对防止出血有帮助。进行手动注射器吸脂时，不要开始就形成最大的负压，而是要从小的负压开始抽吸。

3.大量自体脂肪移植的安全原则

像自体脂肪隆胸这样需要大量的脂肪移植的时候，由于脂肪的注射量大，污染的机会也随之大大增加。移植后发生临床感染的概率也相应增加。严重时引发败血症，所以严格的无菌操作是自体脂肪隆胸的首要条件。由于采取脂肪量很多、手术时间长，同样也要遵循大量抽脂术的原则。

1）无菌操作

细菌的单位接触量可以表现为“接触空气时间×接触空气量×接触空气的面积”，这是单位抽吸的体积内包含的细菌量即相比细菌浓度的数值，所以手术时要考虑外露的时间、空气流量、接触面积等因素。各种细菌种类都有CFU（colony forming unit），即有效菌群细菌数，所以即使不能完全防止感染，也要努力使得感染发生率最小。

2）术前、术后抗生素的预防性使用

3）移植用脂肪的净化

净化是指离心、压缩（squeezing）、洗涤等操作。抽取的脂肪用2500~4500r/min（2000~4000）转速离心5~8分钟后，去除上层的油脂，然后将脂肪组织下层的血液、溶液等推除（图10-8）。

4）制好的脂肪最短时间内注射

从脂肪抽吸到注射的时间尽可能要短，理由是随着接触细菌时间的延长要考虑干细胞的活性（stem cell viability）。如果期待干细胞的作用，时间就不要超过2小时。但是在自体脂肪隆胸的时候，在结束了脂肪抽吸一次性处理脂肪时，有时候会消耗最长6~8小时的时间，所以在手术时间过长时，可以分次给予注射（图10-8）。

5）脂肪组织的微创操作（Minimal manipulation）

要尽量减少对抽取脂肪的刺激，将感染的概率降至最低，尽可能减少脂肪在容器间移动，也要最大可能减少脂肪直接接触手术器械。

6）减少供区损伤

对脂肪供区的严重损伤可以成为术后不均匀和血肿等并发症的原因，而且术中的大量出血可能造成红细胞中具有毒性细胞特性的物质的附着，从而成为降低脂肪存活率的重要原因之一。

4.脂肪注入方法

1）注入量

通常在单侧注入量不要超过300mL，平均注入量为单侧200mL左右。总的 抽吸量中包括一些杂质，所以要以离心后的脂肪容量来计算注入量。一般来说抽取1000mL时，经过适当浓缩的脂肪大概为400mL。

如果患者的皮肤松紧度适合，可以注入250mL左右；如果皮肤松弛不够，则注入200mL左右为宜。

2）注入位置

根据患者的需求在体表标记注入的部位，为了确保均匀的脂肪移植，可以根据患者的具体情况设计手术。注入顺序根据要注入的脂肪量与解剖学移植空间（图10-9）的大小关系来决定，而且注射量也可以变化。

图10-9乳房的正面区域划定

A.正面美容区域划分为乳晕、乳晕周边部及四区域。1.上内侧2.上外侧3.下外侧4.下内侧。

B.各区域内部的解剖构造，乳腺分布的区域，大、小胸肌肌肉附着部，外侧胸壁等各自的构造。

3）脂肪的注入

需要做皮肤切开时，一般选择腋窝前面或者乳房下皱壁线周围处，切口的位置必须在术前坐位或站立位做术前设计时一同标记。切口位于腋窝部时，在患者站立位选择恰当的位置，通常是腋窝前面交界处最适宜。选择乳房下面切口时，首先标记乳房下皱袅线，然后在距离乳房下皱袋线下1~2cm、乳晕中央线外侧1~2cm交界处做切口（图10-5）。

图10-5术前胸部设计

4）注入层次

由于脂肪注入的层次无法用肉眼来确认，所以为了将脂肪注入准确的目标位置，不但需要了解术区的解剖结构，还需要手术时的手感（图10-10）。比如胸大肌下层不好区分，但考虑是紧贴肋骨所存在的间隙，可以首先用注射管头部感知肋骨，然后沿着肋骨面边出针边注射。乳腺下层和胸大肌筋膜浅层区分不明显，可以想象胸大肌筋膜和乳腺组织之间的间隙，在这个间隙注射时阻力小，所以容易区分。由于乳腺组织比较坚韧，注射时注射针管往往会避开乳腺组织，但是需要大量注射时，或者需要特定的乳房外形时也可以直接注入乳腺组织中。一般来说，为了术后的手感，往往是由深层开始注射，然后转向浅层。但是在形成乳房外形时，可以根据术者的意图而改变。

图10-10参考用解剖学断面图

1.邻近肋骨的肌肉层    2.与肋骨分离的肌肉层

3.肌肉上层（乳腺下层）    4.乳腺小叶间层

5.皮下脂肪层     6.乳腺组织

1、3层面其实并不存在，但为了有助于说明手术，所以添加标示

5）注射技法

切口的设计由术者来选择有利于注射的位置，乳房组织越有余地，则越可能施行自如的注射（图10-11）。使用注射针头端为钝针/管时，有利于避开乳腺组织。乳腺组织相对来说比较坚韧，所以遇到钝针时，遇到的阻力会陡然增加，通过这个可以感知是否侵犯乳腺组织；另一个优点是可以将出血最小化。但是如果要正确区别移植部位并进行精确移植时，则需要锐利的注射针头。注射管的直径在0.85mm（18G）到4mm的区间被广泛使用。粗的注射管具有可以缩短整个手术时间的优点，但对进行正确的施术及精细的移植不利，所以需要术者熟练掌握这种移植手术技巧且受区组织充分。减少整个手术的时间是增加脂肪存活率的原因之一，对于熟练的术者来说，相比前期注射可以花更多的时间进行后期仔细的收尾工作以求更加精细的效果。偶尔会有因为后期收尾的时间过长，导致时间紧迫而出现重大失误的情况出现，所以在手术时间的安排上也要慎重。

图10-11  脂肪注入要领

A.尽可能使用细针，插入后边退边少量注射。

B.使用单孔注入针时，可利用乳房的弹性进行多方位注入，所以使用长针并略作弯曲，

就不会有问题。

6）为了手术顺利而需要注意的问题

①尽可能地从深层次开始注射的原因如下：

——为了防止注射针进入肋间，首先用注射针头感知肋骨。

—在其以上的平面，平行胸廓平面抽动注射针管。

一术者可以轻易地感觉到所有层次。

——从距离皮肤最深的层次开始，增加乳房容量有利于特定部位的皮肤扩张。

②使用钝针时，要确切地调整手腕活动的强弱。针头越粗、动作越慢，则有不进入新的空间而进入已经形成的原有空间的倾向，随之术后形成囊肿的概率也会增加。

③使用细针时，由于针尖遇到的阻力之间差异变小，所以不利于避开组织或血管，但容易找到没有注入脂肪的新的小空间。

④偶尔会有待移植的脂肪量多而受区组织空间不足的情况。虽然在术前已经设计好了乳房的界限以及希望得到的乳房外形，但由于受区组织的意外不足，难以找到可以追加注入的空间，这时可以将术前设计的范围扩大，以利用周边的空间。虽然在不穿戴胸衣、坐位情况下的乳房外形重要，但是更重要的是穿戴胸衣时显现出来的乳房综合容量，所以与其按照脂肪存活率低的方式进行重叠注射，不如增加注射的空间。这时可以找到的新的受区在每个患者都有所不同，但一般来说，在乳房的下外侧即疏松组织较多的腋窝前方界限处追加注射可以增加乳房的容量，或者乳房上内侧作为追加注射的部位以增强乳沟。

图10-12|25岁女性。A.术前。B.术后2年

⑤在乳管集中的乳头直后方，可以接纳比想象中更多的脂肪量。由于几乎没有乳管损伤的可能，且在后期造型阶段必须要考虑乳房前凸的问题，所以在计划外剩余了脂肪时，可以考虑作为追加注射的部位。

⑥术后由于肿胀或者注入的脂肪达到一定的压力时，原本认为按球形（sphere）注入进去的脂肪团块会由于压力作用被挤入组织之间，而被动地变为扁平状。术后的并发症之一囊肿都是接近于圆形的形态，这是由于包绕坏死组织的囊壁变厚而接近圆形。反之，正常存活的脂肪组织则根据受区组织的形态，成为分层次的自然的解剖学形态。

⑦术后包扎及处置：除了移植区域外其他部分给予轻度的加压包扎，在某些特定的部位则不给予压力。

⑧术后注意事项：

术后至少2周内不要给乳房施加压力，睡眠时要采取仰卧位，尽可能地限制上臂的活动。

术后要选择合适的内衣，术后早期不要穿戴可以全面压迫乳房从而减少乳房前凸的运动型弹力胸衣。术后6个月内穿戴可以自行维持乳房外形的内衣。

图10-13|23岁女性。A.术前。B.术后2个月。C.术后8个月

⑨术后检查。为了观察术后的效果，一般进行普通照相及乳房造影等基本检查，但6个月或者1年后必须接受第1次放射线检查。之后要向患者强调定期进行乳腺癌的检查。这是为了在自体脂肪移植隆胸患者罹患乳腺癌时可以更加容易地鉴别，以及减轻患者对将来可能发生并发症的不安感。一般来说，由于发现小的囊肿而需要进一步检查的情况较多，此时需要给予提前说明，并与放射科医生协商指定将来的有效检查。特别是相比假体隆胸手术通过X线检查就可以判断手术的情况，脂肪移植隆胸如果不提供足够的情报，则不好确认，所以向放射科医生准确传达手术记录是必需的。

⑩追踪观察。通常脂肪移植后，6个月内会发生乳房体积的减少，所以判断术后6个月后的结果非常必要。术后6个月到1年之内虽然也有乳房内容量减少的情况，但大多数是因为与体重的变化同时发生的，所以要同时记录体重。对6个月后来院的患者进行普通照相和乳房造影。1年后发生新的囊肿的可能性较低，所以在术后较长时间发生的新的肿块则必须要与乳癌进行鉴别诊断。

5.术后并发症

1）术者和具体手术方法不同，差别也较大，所以对可能发生并发症的发生率作以下罗列：

①坏死脂肪囊肿（fat necrotic cyst，oil cyst）。

②轻度钙化（易被误诊为癌症）。

③移植脂肪大量被吸收。④吸脂部位的并发症。

⑤感染。

⑥脂肪栓塞（free oil embolism）。

⑦其他；较大的钙化以及肿块。

2）针对不同时期发生的并发症采取的对策

（1）术后即刻至2日：脂肪栓塞

努力鉴别游离脂滴（free oil）及血栓（venous thrombi）等引起的栓塞和乳房手术术后的并发症，麻醉并发症很重要。另外，如大面积吸脂一样处理吸脂处的并发症。

（2）术后5日至4周：急性感染及囊肿发炎

根据皮肤颜色、局部体表温度（local heat）、低热（low grade fever）等传统方法检测感染征象，预防性使用2周抗生素。在界限清楚的急性炎症时，应该马上进行切开排脓（图10-14）。如果怀疑有炎症，为了进行微生物检测，用最小的操作，在最接近皮肤、红肿最严重处用钝针头小心地抽取渗液。然后彻底消毒针眼附近以防止人为的感染。在术后2周内抽取到如同脓液一般不透明渗液时，则基于感染发展的可能性。另外，考虑到感冒、肺炎等并发的可能性，在血液检查、细菌培养的同时，有必要使用大剂量广谱抗生素。如果症状向周围广泛蔓延，且伴有高烧时，则要考虑败血症初期，并给予相应的治疗。

图10-14|感染部位的切开排脓

图10-15A囊肿内容物抽出：a.积脓b.脂肪环死。B坏充脂肪：炎症细胞的细胞核较多，

但着不到脂肪细胞的细胞核

（3）术后4周以后发生的并发症

①囊肿。中期以后的囊肿大部分是脂肪组织或者坏死组织被包裹，在体表可触及的坚硬的固态肿块。针刺取检时，内容物大多为游离基质及坏死的脂肪组织，偶尔会发现不透明且均质的脓液，但这时不会发展到感染性炎症，从组织学上来说，虽然看不到细菌，但是可以发现白细胞。囊肿发生的时候可以依靠乳房造影和超声波检查（图10-16）进行诊断，但在某些巨大囊肿时，经过数年后，可能出现因为囊壁变薄、变柔软而在体表触及不到的情形。这样在坏死的组织没有被破坏的情况下，做MRI检查可以被判定为包裹在囊壁里的正常脂肪组织（图10-17）。

图10-16|囊肿的超声波所见

图10-17巨大囊肿的MRIT1。A.轴位；B.矢位

囊肿在经过放射线检查后，可以在局麻下进行类似于吸脂的操作给予简单处置，但有以下几点需要注意：

预防性使用抗生素以及严格无菌操作。

尽可能使用钝头针进行操作。

一边在体表触及囊肿，然后用手指压迫囊肿使囊肿内压力增大，一边用针往复抽吸。

抽吸时要将囊肿内间隔破坏。

注意不要在囊肿内形成血肿。

②小钙化。脂肪移植后发生的微小钙化，类似于其他手术中坏死组织而形成的囊肿，这种情况在组织活检后经常出现。有人认为主要是血肿、坏死组织等囊壁在长期恢复过程中发生的。没有经过处理的囊肿，随着时间的延长可以逐渐变小，同时会出现钙化（图10-18，图10-19）。微小的钙化点在术前就有可能存在，所以要注意（图10-19）。

图10-18没有去除掉的囊肿纤维化。A术后1年。B.术后3年

图10-19术前、术后的微小纤维化改变A.术前。B.囊肿的腔内微小纤维化改变中。

箭头所示：术前微小纤维化。

6.脂肪干细胞辅助的自体脂肪隆胸（Cell assisted lipotransfer，CAL）

（图10-20）

从脂肪组织分离出干细胞添加到移植的脂肪中从而提高移植脂肪生存率的尝试从2000年初开始，Yoshimura、Hedrick等研究团队发表了研究结果。这种手术作为比单纯脂肪移植更先进的形式，CAL（cell assisted lipotransfer）、CEL（cell enriched/enhanced lipotransfer）等被广泛使用。上述方法的共同概念是将抽吸的脂肪中50%用胶原酶（collagenase）溶液处理，然后经过离心、洗涤等过程，分离出干细胞并与移植的脂肪相混合的方法。即分离出来的脂肪干细胞可以追加引起脂肪的分化从而增加

移植脂肪容量。最近出于干细胞的旁分泌作用，从多种细胞因子有创伤治愈效果考虑，认为需要对抽取的脂肪中按多少的比例进行胶原酶的处理以达到最好的效果而进行更多的深入研究（图10-21）。

图10-20 |CAL过程

虽然脂肪移植的历史较长，但是由于在发展过程中可能会出现多种副作用，所以曾经受到了不适合作为隆胸的评价。但是由于脂肪组织内干细胞的发现以及组织学的发展，取得了既往学说无法解释的好效果。另外，通过离心手段将不纯的物质给予有效去除，脂肪容量生存率也得到了大大提高，而且基于对存活机理的缜密理解，其手术方法也大幅改善。设备的发达对减少并发症及进行正确的鉴别诊断起到了重要的作用，关于脂肪干细胞的新理论也为理论上更高的生存率提供了理论说明。将来还有通过浓缩脂肪（condensed fat）和干细胞的研究获得更大发展的余地。作为可以替代人工假体的有效的手术方法，适当使用可以得到更大的利益。通过成功的长期观察及遇到更多的并发症，决定脂肪移植手术的适应证将是医生的重要任务。最后还要继续关注因放射线和相关设备的进步带来的检查项目的变化，而且要认识到这不是单纯放射线科的问题。

图10-26加酶处理的脂肪分花的可变性及分花过程

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