微整形注射的基本操作：注射前准备！
一、注射手术室的配置
传统意义上的手术室，以治病救人为首要目的，总给患者及家属以“血淋淋”的畏惧感。
微创注射手术室的设置则更为人性化，在满足明亮、无菌、便利的前提下，应当给求美者多一份的温馨和轻松。在医师和求美者都很放松的情况下，互相沟通，将每一例注射都做到精益求精（图5.1）。
图5.1注射手术室的配置
室内可摆放一些点缀性的小饰物，配备音箱，时时播放供患者放松的轻音乐，以制造一宁静安详的背景。熏香的使用也能增加安静闲和的气氛，有效减轻患者的紧张感。
二、术前准备（一）术前问诊
1.询问病史，排除禁忌证。
（1）绝对禁忌证
1）注射部位存在感染；
2）注射部位皮肤病发作期；
（2）相对禁忌证
1）心理不稳定者或有不切实际想法或期望者；
2）职业依赖面部表情者（如某些戏剧演员）；
3）神经肌肉异常症患者（如重症肌无力、Eaton-Lambert综合征等）；
4）正在服用可能影响神经肌肉传导和放大肉毒素作用的药物（如氨基糖苷类、青霉素、奎宁、钙通道阻滞剂等）者；
5）怀孕或哺乳期妇女（肉毒素属于C类孕妇禁忌药物，虽有相关病例报告显示，肉毒素注射对怀孕或胎儿未见不良影响，但仍应谨慎操作）；
6）18岁以下人士；
7）免疫增强（注射过胸腺肽、羊胎素等免疫调节剂半年内）或免疫低下的人士，长期应用激素人士（哮喘患者、过敏性疾病患者）；
8）对于皮肤病缓解期、皮肤松弛、皮肤较薄者、毛孔粗大者均应慎重对待。
2.如遇高血压、易出血的患者，应提前告知术前术后服用维生素K各3天，使用抗凝剂的患者出血或血肿的危险性会升高。
3.不同的注射填充剂不能混合使用。注射过其他填充物再次注射非同类型产品时应慎重，一定要确保前次注射产物已充分吸收。
4.是否月经期、高血压、服用避孕药、阿司匹林、抵抗力差、喝酒及吸烟习惯、饮食习惯。治疗前几天，应避免喝酒，用药，及暴露在极端的温度或阳光、射线下。
5.注射后期望值的估计及心理矫正。
6.所有术前问诊均应记录到病历中并要求患者签字。
（二）术前摄影
1.拍摄角度及要求注射前后的相片对于注射前后的效果评估有着极其重要的意义，标准的对比图包括患者的正面、左右45°侧面、左右90°侧面5张相片（图5.2），必要时可再增加俯仰位相片（图5.3）；根据治疗部位的不同，还增加相应注射区的局部特写照片，例如，在行眉间纹注射时，应增加眉区的局部静态与动态特写对比（图5.4）。
术前拍照女性忌化妆，头发应梳理整齐，男性术前理发、剃须，表情自然，仪态大方。
图5.2标准的五角度摄影
图5.3补充俯仰面（使用发夹防止头发覆盖）
图5.4局部静态与动态特写
2.拍摄技巧45°
一般是拍摄难点所在，美容医院常用的方法中在地板上标记45度线，让患者在圆心中不动，摄影者沿圆周移动三角架进行拍摄。
但是，纯45°一般难以精确定位，而且未必适用于每一例患者，因此使用患者的体表标志，自行设立一些定位标准往往更为实用，如拍摄面部45°斜位时，可以远侧外眼角边缘消逝点作为定位的统一角度。
摄影室至少应有2.5m×4m大，才能保持患者和摄影者之间的距离，以便使用中等焦距的镜头来避免形变，天花板和墙壁应为白色。
一把稳定高度合适的椅子和一个调节好高度及距离的摄影三角架是必不可少的。
在大多专业的摄影室中，都使用人工光源，最好使用双光源照明（图5.5）。
图5.5双光源照明
在灯光处理上应力求简单，不宜用多光，也应尽量避免用闪光灯从正面照。
尽可能使用碘钨灯作为主光源，从侧45°方向照射，并用另一辅助灯对阴影处进行补光，辅助光可使用白炽光，其亮度应弱于主光源，也可利用反光板。辅助光主要作用是对主光源造成的阴影部进行补光，使被摄者具有立体感。
闪光灯一般作为应急光源，由于其正面光，光线平淡，层次性差，仅在没有其他合适光线条件下，不得已而使用。但目前很多民营医院并不重视摄影室的建设，没有较为专业的灯光条件，在有限的条件下，合理使用闪光灯来达到最佳的拍摄效果，也是个必备的技巧。
对于眼袋、皱纹等的拍摄，如果光线太强或使用闪光灯，易于将缺陷掩盖，这种情况下应嘱咐患者不动，将光圈开大，并适当延长曝光时间，在三角架的帮助下使用高ISO模式拍摄。在光线不足的情况下，使用这种方法拍摄会导致相片的噪点较多，但是对于反映患者的真实情况，还是有益的（图5.6）。
图5.6无闪光下皱纹的拍摄
（三）注射部位的术前准备
1.清洁面部皮肤，外涂表面麻醉剂（5%利多卡因软膏）等待30~40分钟，在麻醉剂表面覆盖塑料薄膜，可有利于药物的渗透与吸收（图5.7，图5.8）；对麻醉剂过敏者，可在注射部位冰敷5分钟后直接注射。
图5.7涂抹表面麻醉剂
图5.8覆盖塑料薄膜
2.洗净表面麻醉剂，注射区域画线（图5.9）。
图5.9注射区域画线
3.患者平躺，术区碘伏消毒（图5.10）范围大者，应全面部消毒，并铺无菌单。
图5.10术区消毒
4.注射医师消毒完手或戴好手套后，要尽量注意无菌操作，由助手打开产品外包装，并协助传递注射器械，安装或更换针头（图5.11~图5.13）。
图5.11助手上针
图5.12旋紧固定
图5.13拔出针帽
5.开始注射之前，轻轻从注射器向针头挤压出一小滴来确定针头的通畅（图5.14）。
图5.14充盈针头，确认通畅
三、术前麻醉在行肉毒素注射和大多数填充注射时，只需局部冰敷或使用表面麻醉剂即可。
有些填充注射，如唇部、内眼角等较敏感部位的注射，或隆鼻、隆下颏等注射剂量较多，塑形操作时间较长的治疗时，可对疼痛耐受较差的患者在注射区域内行神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉。
根据注射区域，在上、中、下面部注射时，可用含1/1000肾上腺素的2%利多卡因注射液，分别在眶上孔、眶下孔、颏孔行阻滞注射，每点注射量0.5~1ml（图5.15）。
图5.15面部区域阻滞注射点
（1）眶上孔：位于眶上缘内、中1/3交界处，距正中线约2.5cm，有分布于额部和上睑的同名神经和血管通过，指尖按压此处时可有明显胀痛感。
（2）眶下孔：位于眶下缘中点下方约0.8cm处，恰对鼻尖至外眼角连线的中点处，经眶下管通往眼眶下壁，有眶下血管和神经走行，是行眶下神经阻滞的麻醉之处。
（3）颏孔：位于下颌第2前磨牙根下方，下颌体上、下缘连线的中点处，距正中线约2.5cm处，开口朝向后外上方，有须血管和神经通过，是颏神经阻滞麻醉之处。
眶上孔、眶下孔、颏孔常常位于瞳孔正中线上。
四、肉毒素的配制及储藏肉毒素在使用前需要自行配制。
（一）试剂的选择
1.生理盐水 在使用30G及以上的针头进行面部肉毒素注射时，疼痛度较小，临床上使用普通的生理盐水进行配制最为便利，也最为常用。
2. 2%盐酸利多卡因 有不少医师偏爱使用2%盐酸利多卡因注射液进行配制，认为可以显著减轻注射时的疼痛。但由于在肉毒素注射时的疼痛主要是在进针阶段，以及注射药物刚进入组织时的肿胀感，在这些阶段，使用利多卡因组与生理盐水组的疼痛度并没有明显区别，在注射完成后，利多卡因才能发挥局部浸润麻醉作用，因此在散在的点位注射肉毒素时，使用利多卡因进行配制和生理盐水配制并没有太大的差异。但在对于多汗症等密集点位注射时，使用利多卡因可明显减少疼痛度。
也有医师竭力反对使用2%盐酸利多卡因，认为其弱酸性会对肉毒素进行一定程度的破坏。
3.0.9%苯甲基乙醇生理盐水 国外有些专家则偏向于使用含防（0.9%苯甲基乙醇）的生理盐水进行配制，并有研究结果表明，使用含防腐剂的生理盐水配制能减少54%的注射疼痛，而不影响效果。
（二）药物的配制及选择
1.不同浓度的配制法 医师们在配制肉毒素时所用的盐水量差别很大，每瓶制品盐水量可从1ml到10ml，即配成100~10U/ml。
近年研究表明，在注射剂量相等的情况下，0.02~1U/ml的溶液在效果和作用上并无明显差异，但低浓度（高稀释度）的毒素更易弥散。
肉毒素有多种配制方式（表5.1），使用传统1ml注射器（图5.16）进行注射时，以往多直接将100U的肉毒素配成2ml或4ml注射液，这种方式在配制时较方便，但不方便计算使用量。
图5.16普通1ml注射器
使用一个合理的稀释度在临床使用中保持一致性，把关注重点放在注射单位（U）上，而不是注射浓度与体积上是非常必要的，可以避免给药混乱而造成的不足或过量。
为更方便在连续注射时计算注射量，Allergan公司推荐将100U的BOTOX稀释成2.5ml使用，在使用1ml注射器进行注射时，注射器上每0.05ml的标记点，即为2U；在使用40U（1ml）胰岛素注射器（图
5.17）进行注射时，注射单位量与注射器刻度相一致，更方便计量（图5.18）。
图5.17 40U（上）与30U（下）胰岛素注射器
图5.18不同注射器的刻度与肉毒素单位读数
若注射时使用更小的30U（1/3ml）胰岛素注射器（图5.18），可将100U配成1ml溶液，注射器上的数值标记也可直接对应BOTOX的单位数，无需换算（实际为近似值，读数的1U实为1.1111…U，但考虑到瓶壁、注射器管壁及针头残留的损失，这些误差几可忽略不计）。
2.关于浓度的建议 关于稀释比例和注射容量，目前一直存在着争议，尚无完全统一的标准，主要还是依照注射医师的习惯偏好以及需注射的部位及单位量而定。在用于面部治疗时，大多数医师以1~3ml盐水稀释肉毒素（100-33.33U/ml）。
一些医师主张，使用浓度较高的溶液，以提升毒素注入的准确性，并降低扩散风险；另一派意见则认为，较高浓度溶液的操作难度较高，且易造成材料浪费；还有人认为，扩散有助于使用更少毒素单位量达到更好的效果（如额肌部位注射）。
各国不同的文献报道的稀释比例差异高达10倍（10~100U/ml）。在10~100U/ml稀释度区间，较高浓度（100U/ml）的效果可能稍微高于较低浓度（20U/ml），但两者差异甚小，持续时间则基本相当；当前额等较大面积注射时，低浓度注射（稀释度高），作用范围更广，但较高的注射容量会增加疼痛感。
总的来说，归纳为如下原则：
（1）对于较小的肌肉群，可高浓度（低容量）注射；对较大、分布较广的肌肉群（如额肌、咬肌），可低浓度（高容量）注射。
（2）注射较高浓度溶液时，使用30U的胰岛素注射器，可提升注射精确度，减少浪费（自带连体的30G短针头，接口处无残留空隙）。
（3）在经验有限的情况下，尽量使用厂家推荐的100U/2.5ml的稀释法使用。
3.配制操作法 早期很多文献中提到的高分子肉毒素蛋白和血凝素的结晶复合物，很容易因配制过程中产生的气泡所变性。但最新的报道发现，BOTOX配制中的气泡产生与否，注射后效果并未有统计学差异。但在平时操作中，养成良好的习惯，尽可能避免气泡的形成，还是很有必要的。
正规的配制方法如下：
（1）选用21G的长针头抽取适量（参见表5.1）的生理盐水（图5.19）。
（2）以45°的角度将针插入BOTOX瓶内，瓶内真空会将生理盐水自动吸入，为避免产生过多泡沫，请稍用力持住筒芯，使生理盐水缓慢进入。这一过程能检验瓶内是否真空，若为非真空则弃用（图5.20）。
图5.19抽取生理盐水
图5.20真空负压自动吸入
（3）将注射筒从针头上拔下，让空气通过针头进入瓶内，中和负压。轻轻地旋转小瓶，使BOTOX在生理盐水中溶解，不要翻转震动瓶子（图5.21）。
图5.21轻晃混匀
（4）用另一新的无菌注射筒接上针头，从瓶底一角抽出配制好的肉毒素溶液，勿将小瓶翻转（图5.22）。
图5.22抽取溶液
（5）将用于配制的21G针头拔下，换上与所注射适应证相应的30G或32G小针头；如需肌电图引导定位，要使用专用的涂有特氟隆的针头（图5.23）。
图5.23更换针头，临床备用
（三）配制后的储藏
关于配制稀释后的肉毒素多久内失效尚无明确标准，学界也有不少争议，BOTOX厂家建议在配制后4小时内用完，其主要目的是保持无菌，而非失效。
肉毒素再配剂后，其安全使用期（存储和多次使用）至少长达7周。有临床实验表明，配制好的肉毒素在2~8℃的冰箱中冷藏2～4周，对疗效并无明显的影响。必须注意的是，当使用一般无防腐剂盐水时，溶液保存时间越长，细菌污染和增殖的风险越高。
使用含防腐剂（0.9%苯甲基乙醇）的生理盐水配制，对长期的保存能起到关键的作用。
五、填充剂的使用方法现正规的填充类注射产品，都无菌包装于自带的一次性注射器中，并根据其产品的分子大小及黏稠度，配备有相应的大小（小分子量产品多为27G或30G）的注射针头供术者选择使用（图5.24）。
图5.24填充注射剂自带的注射器
通常情况无需额外配制，笔者在使用瑞蓝2注射眼纹等细小皱纹时，可通过转接器，使用生理盐水进行1：1的稀释后再使用，以减少其黏稠度，使注射后动态外观更自然。在自行稀释时，更需强调无菌操作。
胶原蛋白类针剂一般保存在4~10℃保鲜冰箱中，应在使用前30分钟取出放在室温下备用。
针头选择的两个主要因素是粗细和长度。
针头的粗细由英文字母G（gauge）表示，G前面的数值越大，代表针头越细（表5.2）。
针头的长度用毫米（mm）表示，粗细和长度的搭配就构成某种针头的规格，比如30G×8mm或32G×6mm。
越细的注射针头患者痛苦越小，但注射压力也相应较大，较大分子量的材料不易通过，难以注射。术者应根据注射材料、注射部位的不同和自己习惯手法，来选择合适规格（表5.3）。
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