根管治疗的基础 | 根管治疗后疼痛的原因及处理

牙痛和牙齿治疗有着密不可分的关系，患者抱怨牙痛的感觉不同，引起疼痛的疾病，虽然经过牙医的检查判断已经治愈，但疼痛不消失的情况不在少数，我们需要倾听患者的主诉，寻找症状的根源，探寻被掩盖的原因，很多患者是为了缓解牙髓炎和根尖周炎引起的疼痛和不适而来找我们，但在认为引起疼痛的牙齿（根管系统）治疗后，疼痛和不适没有完全消失的情况并不少见，治疗开始时，"疼痛立即消失  "是患者评价牙医技术的标准。为了取得患者的信任，立即消除患者所抱怨的疼痛是牙医应该使用的常规 "战术"。

一旦牙齿烂了，很多人想的是直接拔掉。但是对于牙医来说，能不拔牙就不拔牙，能自然种植就不种植。有时候为了尽可能的保留牙冠，需要采取根管治疗来杀死牙神经。有些患者可能会对杀神经有误解，但有时候杀神经并没有那么可怕。今天小编就来告诉大家杀牙神经的真相，根管治疗杀神经是破坏牙神经与血管的结合，达到杀神经的现象，所以根管治疗在某些情况下相当于杀了牙神经，但是随着技术的发展，根管治疗并不全是杀神经。

我们经常会遇到这样的情况：本应简单治愈的牙痛却依然没有缓解，虽然没有证据表明是牙齿的原因，但却表现为牙痛，我们常常会想  "应该是哪颗牙齿的原因？"还是 "除了牙齿之外还有其他原因吗？"  我们常常在两者之间犹豫不决，在这种情况下，我们要认识到不是由牙齿引起的牙痛的可能性，即非牙性牙痛，包括。

(1)侵袭性接受性疼痛--牙髓炎、根尖周炎及口腔内炎症。

(2)神经紊乱性疼痛--由于外伤等引起的持续性疼痛、拔牙后下颌神经管损伤、三叉神经痛。

(3)心源性疼痛--应激、疼痛性损伤、持续性疼痛(原因不明)。

拔牙髓后疼痛

传统的拔髓术是以去除化脓性炎症的牙髓为目的的治疗方法，拔除术将健康的根尖牙髓包括感染的牙髓切除。因此，有创伤引起的炎症变化，很多病例在拔牙后3～4天有  "患牙有奇怪的感觉和轻微的叩击痛 "的诉求，所以治疗后的疼痛不是病理反应，拔髓后的症状包括浮感、咬痛等 "根尖周炎  "症状，以及对温度刺激敏感度增加等 "牙髓炎样 "症状。

拔髓后持续出现叩击痛的主要原因被认为是。

(1)部分牙髓组织挤出根尖孔。

(2)部分根尖周组织与牙髓组织一起被切除。在这种情况下，根管灌洗后暂时严密封闭，等待疼痛缓解是最好的政策。

超预备

有时由于操作者操作不当而造成过度准备，引起疼痛。在这种情况下，治疗后封在根管内的福尔马林类消毒剂的刺激杀菌作用会加重疼痛（过量）。拔髓后的牙周炎样症状多见于年轻病例，根管狭窄的老年患牙很少见，拔髓前要详细研究年龄、X线片等情况，掌握正确的根管长度（工作长度）测定方法。

根管长度(工作长度)的测定方法有：

(1)手指感觉。

(2)X线片。

(3)电子根管长度测量仪。

建议三者结合使用，特别是近期电子根管长度测量仪（相对值测量法）是固定的。在湿润状态下测量根管长度，是一种非常方便的拔牙治疗仪器。而且，可以直接读取根尖孔的位置，立即决定工作长度，只不过，要注意，在残余牙体组织少、牙洞龈下边缘的病例中，出血和冲洗剂渗漏会妨碍根管长度的确定。另外，要记住，对于轻度牙髓炎的病例，治疗后不宜用福尔马林类消毒剂进行根管封闭，只能进行严密的临时封闭，即治疗结束。

案例分享1：拔牙髓后疼痛消失

基本情况及主诉：患者女，35岁，牙齿疼痛，曾有金属补牙。

现病史：进食和咬合时剧烈疼痛。后疼痛不退，因担心来院就诊。

病例描述：患者因进食时有强烈的咀嚼痛，随后诱发强烈的放射痛来院就诊。拔除金属嵌体，拔除龋坏牙本质，触及牙髓腔，牙髓大面积暴露，术前患牙X线片显示龋坏进展程度不明确，诊断为继发性龋病引起的急性化脓性牙髓炎，在局部浸润麻醉下拔除牙髓，未使用根管消毒剂封髓，进行了严密的临时封闭。2周后，临床不适(自发痛、咀嚼痛)消失，采用侧压法充填根管。此后进行全铸冠修复治疗，4年后患牙未见临床异常（图1）。

图1  A、B为金属嵌体修复体术前口内及根尖X光片；C为患牙大量软化牙本质；D为软化牙本质去除后牙髓穿孔；E为根管充填后即刻X光片；F为根管充填后1年；G为患牙放置修复体；H为根管充填后4年，临床预后良好；I为根管充填后10年。

成功原则：

（1）拔牙后用根管消毒剂封堵不是必须的。

（2）常规拔牙后用严密的临时封堵，不用根管消毒剂封堵。

病例分享2：根管治疗后疼痛不消失。

基本情况及主诉：患者女，50岁。主诉右上牙不能咬合。

现病史：约半年前在某牙科诊所进行了预修复处置，并开始进行根管治疗。后因咬合疼痛症状未消失，转入医院治疗。

病例描述：初诊时X线片显示3条根管内有大量不透明影像，以为是根管封闭剂制备（图2）。以为是根管封闭剂超预备后溢出。采用根管冲洗法清除密封剂，见3根管过度扩大。

图2  A为术前不透水的根管封闭剂图像；B为术中部分腭根管仍不透水的图像；C为初级粘接剂尖端插入根管的图像；D为根管充填后即刻的X光片；E为根管充填后3个月的图像，经过约2个月的根管治疗，主要是根管灌洗（次氯酸钠），患者咀嚼痛的主诉完全消失，随后进行了侧压根管充填术。随后，进行了6个月的临床随访，患者回到主治医生处。

成功法则：

①过量使用根管消毒剂封闭会使疼痛加重。

②过量根管治疗（过度预备）后疼痛不会立即消失。

牙髓病的治疗是通过根管治疗保持根管内部的清洁。如果完全达到这个目的，临床不适感消失，人体自愈力增强，疾病也就痊愈了。根管治疗后  "疼痛不消失  "的原因之一是根管内引起根尖周病变的病原物质没有完全清除，例如，由于下颌前牙不易引起龋坏，所以不是根管治疗频率高的牙齿。但是，一旦炎症到达牙髓，根管分叉、解剖复杂等不良条件的叠加就会诱发难治性病变的形成（图3）。

图3 下颌前牙的X线片，A为唇舌切面；B为近远中切面  术前诊断X线片基本为平行投影技术，为了在治疗过程中确认根管分叉的细节，必须活用偏移投影技术。

小编总结：上面我们介绍了根管治疗的相关内容，相信大家都有了一定的了解，最后小编提醒大家，其实，最好的办法是保留原牙，如果只是轻微的龋齿，不威胁到牙神经，只需补牙即可，但如果威胁到牙根、牙髓和牙神经，而患者的牙齿又太过疼痛和敏感，那么根管治疗就是杀神经，杀神经治疗一般是为了保住牙冠，减少患者的痛苦，所以不能说杀神经不好，但是杀神经也有一定的弊端，失去了牙神经，失去了营养供应，脱水韧性变差，强度降低，就会成为死髓牙，变得比正常牙齿更脆弱。