3D打印辅助设计修复上颌骨切除术后缺损
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资料与方法
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临床资料
回顾性分析2016年1月至2018年12月,首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科收治的13例上领骨区肿瘤术后缺损患者的病例资料：
①其中男7例,女6例，年龄12~55歹，中位年龄29岁；
②上领窦癌8例(包括鳞状细胞癌5例,其中T2NOM01
例、T3N0M02例T4N0M01例、T4N1M01例;腺样囊性癌2例，其中T2N0M01例、T4NOMO
1例;黏液表皮样癌1例为T4N0M0)；
③骨肉瘤1例,骨化纤维瘤2例，骨母细胞瘤1例，血管外皮瘤1例；
④首发症状:鼻堵5例次、鼻出血4例次、面部感觉异常及隆起7例次。
术前放疗2例，放疗剂量为42~50
Gy,放疗后4~6周行手术治疗;术后放疗7例，放疗剂量为60~72Gy,术后6周内开始根治量放疗。所有患者未行化疗和靶向治疗。
术前外观
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计算机辅助3D打印体外修复模型
术前采集患者面部外观和上颌骨薄层扫描的CT数据。计算机辅助运用IVSPImage软件对其上颌骨进行二维建模，根据软件中的二维及三维图像规划截骨线，模拟上领骨切除。
参考面中线绘制镜像平面，将健侧上颌骨通过镜像方式翻转至患侧缺损部位，再根据镜像后的骨形态设计并模拟腓骨的个性化三维成形修复形态最后将模拟后的STL文件导出，在3D打印机上以树脂材料打印出上领骨成形后腓骨的3D模型,消毒后待用。
术前冠状位鼻窦CT显示肿瘤位于左侧上颌骨底壁，侵犯上颌骨外下壁，后磨牙区和鼻腔外侧壁
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手术方式
全部13例患者均接受了上颌骨近全切或者扩大全切除术,其中上颌骨次全切除4例，全上颌骨切除9例。
其中3例患者采用经口面中掀翻入路，10例患者采用鼻外Weber-Fergusson切口入路，根据术前CT扫描确定的肿瘤边界和截骨线进行上颌骨切除,术中可疑的软组织行冰冻病理检查明确安全切缘。
术前缺损范围模拟修复上颌骨缺损的三维效果图
游离腓骨肌皮瓣的制取按照Hidalgo的方法进行。比对3D模型进行腓骨截骨塑形和钛板固定。小腿皮肤缺损采用腹部游离皮片移植修复。
3D打印修复模型
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术后外观恢复情况评估
采用视觉模拟量表进行评估。术后2周，患者根据术后外观自行评估，在一个长10cm的直线上画线,用直尺测量出的数值作为术后外观主观评价指标。
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结果
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术后皮瓣恢复情况及预后
本组13例患者中发生皮瓣坏死1例，于术后第4天行二次手术取出游离腓骨肌皮瓣，局部碘仿纱条换药，伤口延迟愈合。其余12例患者皮瓣成活。
术后并发症2例，1例患者术后第4天出现颈部切口活动性出血，行二次手术探查止血;1例患者术后出现肺栓塞，保守治疗后治愈，无围手术期死亡病例。
截止2019年5月1日,患者术后随访5~40个月，经CT或MRI证实均未见肿瘤复发和转移病例，随访期无死亡患者。为1例上领骨次全切除患者术后1年面部外观,修复效果满意。
术中根据3D打印修复模型
将腓骨进行截骨和钛板固定
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术后功能恢复情况
3例患者术后出现腭瘘,其中2例患者瘘口较小，虽有少量鼻腔反流仍可经口进食。1例皮瓣坏死患者瘘口较大,存在明显鼻腔反流。
余10例患者可经口正常进食，无鼻腔反流。11例患者发音效果满意。全部患者鼻腔通气良好。全部患者未出现视力下降和复视，眼位正常。
术后1年随访患者的外观
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术后外观恢复情况
术后2周，13例患者VAS平均数为8分,3例经口入路患者术后VAS评分均为10分,1例术后皮瓣坏死患者评分最低为3分,多数患者对术后外观恢复满意。
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讨论
对于眶下壁缺损少的患者术后畸形不明显，眶下壁缺损多的患者行腓骨瓣修复还是能看出来轻微凹陷，影响美观。下一步我们将结合3D成形的眶下壁修复,改善这种凹陷畸形，提高上颌骨区缺损修复的功能和外观效果。
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