眼睑手术后闭眼障碍的修复手术详解！
睑外翻是指上下睑向外方翻出，致使睑结膜暴露，上下睑闭合不全等情况。外翻程度各有不同，轻度外翻仅有兔眼(闭合不全)，结膜干燥肥厚的慢性炎症，以及流泪怕光等症状。严重的外翻，可造成眼睑完全不能闭合，致使角膜长期暴露导致溃疡及白斑，严重损害视力，甚至造成失明。
闭眼障碍引起的原因：
眼睑术后闭眼症多由皮肤切除过多
大多源于这些原因：
1、单纯因眼睑皮肤切除过多而引起的眼睑不能闭合的状态，这可能是由于下睑切除手术时仰卧位决定切除皮肤的量，最常引起兔眼症状。
2、仰卧位比站立位时，下睑皮肤向上移动10mm的情况并不少见。因此，误认为可以切除更多的皮肤，导致皮肤切除过多。
3、术后血肿：如果迅速切除血肿并进行处理，可完全愈合，但如果血肿残留并产生器质性化，可导致挛缩，其结果是闭眼症，即兔眼。
4、如果上眼睑皮肤切除过多，也会引起避眼症状。为了早日康复，应尽快进行皮肤移植。如果症状较轻，"等待"也是一种治疗方案。
5、皮肤移植是下眼睑闭合症恢复最可靠的方法。
6、作为移植到眼睑的皮肤供体部位，以眼睑皮肤为最佳，如果没有眼睑皮肤，一般从耳廓后部切取。
7、一般情况下，闭眼时眼球向上移动。但对先天性上移障碍的患者进行上眼睑皮肤切除手术或除皱时，皮肤切除过多可引起兔眼、睡眠干眼症和角膜疼痛，所以必须慎重。
闭眼障碍的后果是什么：
1、长期暴露从而引起慢性结膜炎，导致分泌物增多，结合膜干燥、肥厚并充血。
2、睑外翻常合并眼睑闭合不全，造成角膜暴露和角膜创伤，易并发角膜炎、视力下降，甚至失明。下睑下垂矫正术后的视力并不总是那么好，这是因为下睑不能与眼球粘连，导致流泪。
3、睑板腺增生是一种常见的眼病，这是因为下睑不能紧贴下眼泪点，从而导致流泪。
在某些情况下，通过手术可以改善眼睑的外观。
闭眼障碍修复手术案例：
案例1：患者3个月前在另一家医院做了下眼睑韵律切开术，但术后双眼皮出现兔眼的情况。医生建议再等等。可是，等了3个月，左眼皮还是浮在眼球上。右眼皮在坐姿时，几乎不能使眼球接触到眼皮。患者不想再等了，于是来到医院（图1）。
做完手术3个月后，状态不佳来院就诊。左侧有典型的"兔眼"，下睑眼球无法触及，右侧有轻度的皮肤过度切除（右侧任其自然恢复）。
1、手术方案
双侧下眼睑手术后出现左侧兔眼症状。
在与患者初次接触时，了解到原因是皮肤切除过多，只能通过手术改善。最终通过皮肤移植手术消除了兔眼。
向患者解释了最好的供体皮肤（供皮）是上眼睑的皮肤，如果宽度为5mm，即使切除皮肤，缝合收缩也不会影响上眼睑的形状，于是决定用上眼睑皮肤移植修复。
2、外科手术
设计：在下睑缘下2mm处切开皮肤。供皮切除的宽度和长度由下睑皮肤缺损的程度决定。
麻醉方式：混合1%利多卡因（含肾上腺素）和0.25%布比卡因各5毫升（可加入适量激素2、5毫克和1毫升碳酸氢钠）。加入碳酸氢钠是为了调整pH浓度。
实际局麻药每侧约1ml，注射液浸润于整个解剖区域。
手术过程：
第1步：切开皮肤，消除上下挛缩：切口部位始终存在一个间隙。这个间隙作为皮肤移植的受体部位（图2）。
首先应消除下睑的挛缩。在睑缘下1.5mm处做切口，以消除挛缩，便于进入下睑（用钩子将皮缘处的皮肤向上拉，然后手术刀垂直切开一点）。
第二步：设计供皮切口：供皮同时设计，即在上睑两侧做4mm宽的皮肤切口（图2）。
第三步：皮肤移植：将移植的皮肤（7-0尼龙线）缝合。然后用7-0丝线压迫固定。
图3-皮肤切开至疤痕松动，消除游离眼，手术刀全部进入深部。
图4-楔形切开的供皮用于填充下睑组织缺损。
虽然皮肤移植受区所需的量只有切口上下一小块，但仔细确认实际缺损为楔形，所以楔形切开供体，连接部分眼轮匝肌，使移植物能填补缺损部分，即严格意义上讲，这是一种游离复合组织移植。
第四步：压迫(绑扎)固定缝合：笔者将无菌棉在生理盐水中浸湿，并加工成细条，然后将几条放在移植部位，用剩余的7-0丝线进行压迫(绑扎)固定(图5、6)。
图5-从上眼睑切开的皮肤缝合到下面部的皮肤缺损处（7-0医用线）。
图6-通过压迫(绑扎)固定下脸移植部分，结束手术。
第五步：包扎（敷料），在上面再加一层纱布，结束手术。
术后注意事项：
皮肤移植后，即使是小面积的皮肤移植，手术过程也是一样的。
术后四至五天，确认无血肿后，将压迫性敷料(层叠敷料)拆除。
此时，移植部位深陷，但在拆除敷料后，将凹陷部位逐日抬高，直至完全恢复。
术后第7天拆除缝线（图7）。
此后，手术野要防止紫外线照射，等待切口红肿消失。
图7：术后一周，拆线后仍有少许挛缩，但左右两边的平衡已有所改善。
术后效果：
植入物完全成活，兔眼症状消失（图8）。
图8-术后1个月时的状态
切口线也变得不那么明显，移植的皮肤与周围的皮肤也很协调。
此外，供体的上眼睑左右平衡情况也比术前好。
患者在术后1年时的状态也极为良好（图9）。
图9--术后1年时的状态
随后患者来院定期注射玻尿酸。
案例2：切开法睑裂术后兔眼，睡眠时不能闭眼，伴有疼痛。
患者半年前曾在另一家医院做了开眼角手术，术后睡眠时眼睛变得干燥，并逐渐开始疼痛。眼科医生诊断为存在眼球上移障碍，睡眠时眼睑打开约5mm，导致角膜明显干燥（图1-4）。
图1-[23岁女性]术前额部状态。
图2-有意识的眼睛闭合到这个程度，但图4状态在睡眠期间
图3--患者抬头时的状态。
能上扬眉毛，但眼球不能上移，有先天性眼球上移症。
图4-服用镇静剂使患者入睡后，有睁眼的现象。标记切口线
图3为让患者尽量向上看的状态，即虹膜不向上移动。另外，切口白癜风的位置过低，几乎与眼眶延长线重叠，增加了术后睁眼时的紧张感和不快感。
1、手术方案
首先要消除眼睛干涩、疼痛的症状，使眼睑在睡眠时能完全闭合，并对上面部进行皮肤移植。
2、手术过程
第一步：切开皮肤，切开眼睑线，隔离操作，使患者能完全闭合眼睑，并测量应移植的皮肤面积（图4、5）。
图5--切开并分离皮肤，使眼睑完全闭合。
第2步切取供体皮肤：从耳后切取（图6）。
图6--供体是耳后的皮肤，标记切口部位。
步骤3-缝合皮肤移植。缝合皮肤移植物与7-0医疗线（图7）。
图7-缝合皮肤移植物，用7-0医用线留长一点，以固定移植物压迫（扎线）。
注意缝合到上下边缘的线的长度是不一样的（没有必要两边都长）。
这是为了方便打结压线（层叠）。
第四步：压制（扎过）固定：将压制固定用的线留在上边长，下边短，便于缝合固定（图8）。
术后注意事项：
1、与案例1基本相同。
2、固定后1周内拆除压迫物（滴管），继续敷料，使移植皮肤完全存活。
3、待眼睑完全闭合，移植皮肤完全稳定后，如对眼睑线不满意，可再次调整眼睑线（图9-15）。
图9-右：手术后第2周。左：手术后第1周。
图10-右：术后17天。左：术后10天移植体完全成活。
图11-移植后5个月进行眼睑成形术，形成稳定的眼睑。
图12-手术结束时的状态PDS缝合必须内固定，以确保形成稳定的眼睑。
图13-术后1周拆线结束，睁眼状态。
图14--拆线后闭眼状态。睡眠时能完全闭眼。
图15-最后手术后5个月的状况
闭眼障碍修复手术的要点和总结：
1、如果用上眼睑皮肤作为供体，颜色搭配和质地搭配都是最佳的。如果不能从上面部取皮，则从耳廓后取皮，但皮肤会出现微红。
2、切开皮肤，充分去除垂直挛缩，这就决定了消除兔眼症状所需的皮肤移植大小。
3、由于皮肤移植的受区有一个大致的楔形缺损，皮肤的厚度为3毫米，也就是做一个游离的复合移植。如果皮肤移植的宽度小于5mm，则成活率不成问题。
4、无论皮肤移植的面积是小还是大，按常规程序准确加压固定是该部位皮肤移植成功的必要条件。
5、皮肤移植的最大宽度为4～5mm。
闭眼障碍修复手术风险：
1、肿胀。虽然程度有差异，但肯定会有。你需要观察是否有血肿，需要灌洗。
2、发红。术后1个月红肿最明显，但下睑是白癜风中很不明显的部位。外眼角(外眼角)的白癜风与身体其他部位(如面颊、额头)一样，需要半年以上的时间才能红肿消退。
移植的皮肤与周围的皮肤有区别如果用上睑皮肤作为供体，切口的红肿消退后几乎看不出来，但如果从耳廓后部取皮，则有红肿明显的趋势。质地匹配是没有问题的，但在颜色匹配方面是有区别的。
3、血肿和由此引起的皮肤坏死。
下睑皮肤移植术产生血肿的情况并不常见。如果出现，应该是由于压迫固定(滴管)、止血不充分、术后缺乏休息和休养所致。
4、兔眼的再次发生
这是由于挛缩部位切除不够，移植的皮肤量不够造成的。如果等待2个月后没有改善，则需要再次手术。
5、眼睑内翻
当皮肤移植的宽度过大时，就会出现这种情况。没有其他的治疗方法，只能进行倒置手术。
闭眼障碍修复手术注意事项：
1、忌辛辣刺激食物、忌烟酒
2、半月内手术部位不能沾水
3、术后为将提高皮肤的存活度应该适度加压，避免皮下出血肿胀影响建立循环
4、术后4天左右拆除植皮打包缝线，一周后拆除其他的缝线；
5、肿胀需要大概1个月消退；
6、术后勿揉眼、勿剧烈运动避免导致缝线松脱。
在手术过程中，还有几点需要注意。修复睑板腺增生的游离皮肤移植的范围一般不能太小。如果太小，术后皮肤的收缩程度就会相对增加，从而影响手术效果。所以必要时应切除一部分正常或移植区的皮肤，以扩大伤口。角区的皮肤移植往往是个难题，移植面积过小或眼眶内有垂直线状疤痕，都可能造成挛缩，需要日后进一步修整。必要时可考虑应用邻近皮瓣转移，以达到更好的手术效果。
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